In de afgelopen februari-, maart- en april-editie van FarmaMagazine is uitgebreid ingegaan op Point of Care Testing (POCT); oftewel een methode aan de hand waarvan professionals in de directe nabijheid van de patiënt laboratoriumtests kunnen uitvoeren. Zo kwam aan de orde wat POCT precies is, hoe huisartsen en apothekers verantwoord aan de slag kunnen met POCT en wat de verantwoordelijkheden zijn rondom interpretatie van de resultaten van deze snelle tests. Bepaling van C-reactief proteïne (CRP) in de huisartsenpraktijk is een vorm van POCT. Met CRP-POCT kan door middel van één drupje bloed ernstige luchtweginfecties meteen worden onderscheiden van niet-ernstige varianten.
Bij patiënten met diverticulitis kan CRP-POCT helpen bij het onderscheid maken tussen een ongecompliceerde en mogelijk gecompliceerde variant. En de verwachting is dat zorgverleners met CRP-POCT in de nabije toekomst ook andere infecties zullen uitsluiten, dan wel aantonen. Hierdoor worden minder antibiotica voorgeschreven, is er minder doorverwijzing naar de tweedelijns zorg en is er sneller duidelijkheid voor de patiënt. Maar gebruik van deze tests heeft pas zin als de huisarts en andere zorgverleners deze accuraat uitvoeren en de uitkomst correct interpreteren; scholing en begeleiding zijn dan ook essentieel.
Correct identificeren
Sinds CRP-POCT in 2011 werd opgenomen in de NHG-richtlijnen Acuut Hoesten en Diverticulitis én er in 2015 een speciale multidisciplinaire richtlijn POCT (Point of Care Testing) in de huisartsenpraktijk kwam, passen steeds meer huisartsen deze vorm van diagnostiek toe. Vijfennegentig procent van alle huisartsen wil er graag gebruik van maken, zo blijkt uit onderzoek, maar nog niet iedereen heeft een samenwerking kunnen opstarten met een ondersteunend diagnostisch centrum. Ook op de huisartsenpost is CRP-POCT inmiddels een gewilde methode om snel acute ziektebeelden te kunnen uitsluiten: verdenking van infectieuze exacerbaties van COPD, snel bepalen of er sprake is van pneumonie of een andere luchtweginfectie bij een hoestende patiënt, bepalen van de gradatie bij acute diverticulitis. Onderzoek laat namelijk zien dat huisartsen moeite hebben (long)ontstekingen correct te identificeren. Op de huisartsenpost geldt bovendien dat zorgverleners meestal te maken hebben met patiënten waar ze de ziektegeschiedenis onvoldoende van kennen en bovendien is de tijdsdruk groot. De aanvullende CRP-POC test kan dan uitkomst bieden. De voordelen zijn groot: gecombineerd met goede algemene consultvaardigheden kan hiermee onnodig antibioticumgebruik worden voorkomen. Bovendien leidt het tot veertig procent minder verwijzingen naar de tweedelijns zorg en is het een snelle en patiëntvriendelijke methode. De uitslag is namelijk binnen enkele minuten bekend, waardoor de zorgverlener tijdens het consult samen met de patiënt het beleid kan bepalen.
Momenteel wordt onderzoek gedaan naar het inzetten van CRP-POCT bij een verdenking op sepsis. De verwachting is dat sepsis in een eerder stadium opgespoord kan worden.
CRP-uitslag
De meeste ‘winst’ haalt CRP-POCT bij de groep patiënten waar differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een longaandoening die een ernstig beloop kan hebben, maar waar na anamnese en onderzoek hier onvoldoende bewijs voor is. Met alleen anamnese en lichamelijk onderzoek en zonder inzicht in de CRP-waarde, wordt in deze gevallen vaak (en veelal uit voorzorg) antibiotica voorgeschreven. Maar als met de POC-test een lage waarde (onder de 20 milligram per liter) wordt gevonden, dan is er geen sprake van een ernstige infectie. Bij zestig tot vijfenzeventig procent van de hoestpatiënten die de huisarts wil testen, blijkt dit het geval te zijn. Dankzij de snelle CRP-uitslag kan de patiënt dan gewoon worden gerustgesteld, is verdere behandeling niet aan de orde en wordt er dus ook niet onnodig antibiotica voorgeschreven. Er zit ook meerwaarde van de CRP-test in uitslagen die in het ‘vagere’ middengebied (tussen de 20mg/l en 100 mg/l) vallen. De hoogte van de test is namelijk gecorreleerd aan de mate van infectie; dit kan de zorgverlener helpen bij het bepalen van de frequentie van controleafspraken en bij het opstellen van het eventuele behandelplan. In zo’n geval kan de huisarts bijvoorbeeld een uitgesteld recept meegeven: als de klachten verergeren, kan de patiënt alsnog antibiotica ophalen bij de apotheek. In de praktijk werkt deze aanpak: als de uitslag van de CRP-test op deze manier wordt besproken, blijken patiënten drie keer minder antibiotica te nemen. Bij een uitslag van boven de 100 milligram per liter is er een hoog risico op longontsteking en wordt antibiotica aanbevolen. De NHG-richtlijn Hoesten adviseert overigens een CRP-sneltest niet uit te voeren als na anamnese en onderzoek al duidelijk is dat er bij de patiënt geen verdenking is op een ernstige infectie. Ook als direct duidelijk is dat er sprake is van een gecompliceerde luchtweginfectie en de patiënt daar ernstig ziek van is, is de CRP-test niet nodig. Het advies is dan meteen over te gaan op het voorschrijven van antibiotica of verwijzing naar het ziekenhuis. Momenteel wordt op de huisartsenpost onderzoek gedaan naar het inzetten van CRP-POCT bij een verdenking op sepsis. Met name bij bedlegerige, zieke kwetsbare ouderen is het moeilijk vast te stellen of er sprake is van sepsis of iets anders. De verwachting is dat een snelle CRP-testuitslag het levensgevaarlijke sepsis in een eerder stadium kan opsporen, waardoor de patiënt sneller de juiste behandeling krijgt en overlijden vaker kan worden voorkomen. Bij een geruststellende uitslag kan een aantal patiënten bovendien gewoon thuis behandeld worden, wat zorgkosten zal besparen.
Samenwerking tussen huisarts en POCT-experts
CRP-tests in de huisartsenpraktijk hebben alleen toegevoegde waarde als de mate van infectie voldoende zeker kan worden aangetoond of uitgesloten; er moet dus gebruik gemaakt worden van hoogwaardige POCT. Om die reden richten huisartsenprakijken over het algemeen hun POCT-service in, in samenwerking met experts van een diagnostisch centrum. Op deze manier kunnen laboratoriumspecialisten de huisarts ondersteunen met goede informatie over specifieke bepalingen en algemene POCT-principes. Overige begeleiding door POCT-experts zijn controlebezoeken aan de huisartsenpraktijken en het verzorgen van scholing en trainingen. Het laatste is mogelijk het belangrijkste onderdeel van kwaliteitswaarborging. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat niet-correcte testresultaten voornamelijk worden veroorzaakt door foutieve menselijke handelingen. Zo zijn er nog steeds huisartsenpraktijken waar de CRP-tests op een te warme of koude plek worden bewaard, waar niet op de juiste wijze monsters worden afgenomen, waar de testprocedure niet wordt gevolgd en waar de testuitslag niet goed wordt geïnterpreteerd of per abuis met elkaar worden verwisseld. Veel van deze missers worden voorkomen als assistenten door POCT-experts geschoold worden. Met de komst van nieuwere, gebruikersvriendelijker CRP-POCT apparaatjes wordt de kans op het maken van fouten overigens wel kleiner: bij nagenoeg alle modellen wordt na een vingerprikje een beetje bloed gebruikt, gemengd met chemicaliën in een apparaat gestopt dat vervolgens de concentratie van C-reactief proteïne in het bloed meet. Na drie tot vier minuten is de mate van inflammatie/infectie af te lezen. Nadat de huisarts de uitslag met de patiënt heeft besproken, verwerkt de assistente de data. Dit gebeurt in toenemende mate automatisch, waarbij persoonsgegevens (steeds vaker met barcode) in het apparaat worden gevoerd en de uitslag automatisch wordt doorgestuurd naar LIS en – na validatie en kwaliteitscheck door klinisch chemicus en andere POCT experts – automatisch teruggestuurd naar het HIS.
Duurzaam financieringsmodel
Hoewel huisartsen POCT-apparatuur zelf zouden kunnen aanschaffen en CRP-testen zouden kunnen declareren bij de zorgverzekeraar, werkt het in de praktijk zo dat het diagnostisch centrum of het laboratorium de sneltestapparatuur aanschaft en (grotendeels) kosteloos aan de huisartsenpraktijken levert. Deze constructie verklaart grotendeels waarom dertig tot veertig procent van de huisartsenpraktijken geen CRP-POCT uitvoert; veel diagnostische centra en laboratoria zullen bij met name kleine praktijken en solisten de investeringskosten niet terugverdienen; dit gebeurt namelijk deels door het declareren van de testkosten aan de zorgverzekeraar. Over het financieringsmodel van POCT is sowieso nog niet het laatste woord gezegd: tot groot ongenoegen van veel huisartsen kunnen ook zij maar een deel van de gemaakte kosten declareren bij de zorgverzekeraar. Een deel van de tijd en energie die erin wordt gestoken, gebeurt op eigen conto. Werkzamer is een duurzaam financieringsmodel dat hoogwaardige zorg stimuleert en diagnostische centra de mogelijkheid biedt ook kleine huisartsencentra te voorzien van deze service. Ook op andere vlakken zijn er nog punten van verbetering. Zo ontbreekt er nog een goed POCT-apparaat dat naast CRP ook andere belangrijke tests aanbiedt op hetzelfde apparaat. ❦
Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met Dr. Rogier Hopstaken, huisarts en vakspecialist POCT bij diagnostisch centrum Star-SHL en verscheen eerder in FarmaMagazine juli 2018.
