Huisartsen hadden hoge verwachtingen van de D-dimeer POCT voor de huisartspraktijk, maar werden daarin aanvankelijk teleurgesteld. De fabrikanten hebben zich deze waarschuwing ter harte genomen en zijn nieuwe generaties gaan ontwikkelen, die de hooggespannen verwachtingen wél lijken te kunnen waarmaken. Geert-Jan Geersing (huisarts en onderzoeker bij het Julius Centrum van UMC Utrecht) en Rogier Hopstaken (huisarts, innovatiespecialist Star-shl) hebben een uitgebreide validatiestudie naar deze nieuwe generatie D-dimeer POCT verricht en zijn positief gestemd. Toch moeten nog wel stappen worden gezet om tot een verantwoorde implementatie in de huisartspraktijk te komen.
Dat huisartsen baat hebben van een D-dimeer POCT die ze in een oogomslag laat zien dat ze een longembolie bij een patiënt kunnen uitsluiten, is duidelijk. “De waarde van zo’n test is dat die gemak biedt bij een lastige diagnose”, zegt Geersing. “Iedere huisarts kent gevallen van een longembolie die te laat is ontdekt. Met alle gevolgen van dien want een longembolie richt grote schade aan in het lichaam en kan tot een dodelijke afloop leiden. Natuurlijk kun je een patiënt altijd naar een laboratorium sturen, maar dan kost het weer extra tijd voordat je de uitslag hebt en dus een beslissing kunt nemen over wat je te doen staat. En het is een extra handeling voor de patiënt waarvoor hij bovendien via het eigen risico betaalt. Daar komt bij dat in de minder dicht bevolkte gebieden van het land een laboratorium niet altijd dichtbij is, zodat de patiënt naar het ziekenhuis moet worden verwezen voor zo’n D-dimeer test.”
Dat de beschikbaarheid van een D-dimeer POCT in de huisartspraktijk van meerwaarde kan zijn voor de huisarts – en voor de patiënt – is dus duidelijk. “De verwachtingen van huisartsen waren dan ook hooggespannen toen de eerste D-dimeer POCT op de markt kwam”, vertelt Hopstaken, “ze zagen het als een veelbelovend hulpmiddel voor de praktijk. En ook de zorgverzekeraars zaten er bovenop, want zij zagen de toepassing ervan als een manier om onnodige verwijzingen te voorkomen en dus kosten te besparen. Het punt is alleen dat de huisarts er dan wel op moet kunnen vertrouwen dat de techniek van goede kwaliteit is en de toepassing niet te complex, zodat hij op de uitslag kan rekenen en die ook correct kan interpreteren. Anders ligt het risico van fout-negatieven teveel op de loer.”
Nieuwe generatie laat verbetering zien
Onderzoek in gecontroleerd studieverband toonde aan dat het risico van een fout-negatieve uitslag bij de eerste generatie D-dimeer POCT inderdaad te groot was. Hopstaken: “Toen dat duidelijk werd, zeiden de fabrikanten: nu gaan we een betere maken. Dat leidde tot de ontwikkeling van meerdere typen, die we vervolgens ook getest hebben om te bezien of ze daadwerkelijk de verbetering bieden die de fabrikanten stelden dat ze boden. We verkeren nu in de laatste fase van validatie van die nieuwe D-dimeer POCT en van de vijf beschikbare zijn er toch zeker twee waarvan we verwachten dat ze echt bruikbaar zijn in de huisartspraktijk. Daarnaast zijn er nog meer in ontwikkeling die potentieel concurrerend zijn met de routinetest die in het ziekenhuis wordt gebruikt.”
Geersing onderschrijft dit en voegt toe: “Het mooie van de nieuwe tests is bovendien dat ze niet alleen een positieve of negatieve uitslag geven, maar een concreet getal dat boven of onder de afkapwaarde zit. Dat getal kun je ook nog corrigeren voor de leeftijd van de patiënt, wat de toepassing van de test nog wat flexibeler maakt. Voor de ziekenhuizen bestaat al een richtlijn voor hoe hiermee te handelen. Voor de huisartspraktijk nog niet, al doe ik het zelf al wel. Het zal een discussiepunt worden of dit moet worden opgenomen in de NHG-standaard. Het lijkt mij een onontkoombare ontwikkeling, want aanpassen op leeftijd is niet complex en voorkomt extra verwijzingen.”
Voorzichtigheid geboden
Snel aanschaffen dus maar, zo’n nieuwe D-dimeer POCT? “De conservatieve gedachte dat de uitvoering in het laboratorium of het ziekenhuis superieur is, lijkt in ieder geval niet meer op te gaan”, zegt Hopstaken. “En het wordt ook wel tijd voor verandering, want we hebben het er al zo lang over. Huisartsen kunnen ontmoedigd zijn geraakt door de eerdere ervaring, maar ze zitten nog wel degelijk op die test te wachten. Vooral de grotere praktijken, die zijn bereid de investering te doen omdat ze er ook voldoende expertise mee zullen opbouwen.”
Grote praktijken kopen inderdaad ook al zo’n D-dimeer POCT en gaan daarmee aan de slag”, stelt Geersing. “Die tests hebben een CE-keurmerk dus ze zijn vrij verkrijgbaar”, zegt hij. “Maar ik denk wel dat je als huisarts sterk in je schoenen moet staan om er dan ook direct mee aan de slag te gaan, want als het misgaat heb je toch een probleem. Zo’n D-dimeer POCT is feitelijk een klein laboratorium. Een klinisch chemicus is gericht op het betrouwbaar en gekalibreerd gebruik daarvan. Dat is wel een essentieel gegeven om rekening mee te houden. Zeker gezien de verhalen over de eerdere tests is er toch nog reden om zorg te hebben dat ook niet deze test direct goed wordt toegepast. We kennen de verhalen van huisartsen die zo’n POCT bijvoorbeeld rustig in de brandende zon in de auto laten liggen, of in de praktijk naast een kokende verwarming plaatsen. Klinisch chemici zijn dan ook nog steeds terecht huiverig om deze test direct in handen te leggen van de huisartsen, het gaat immers niet om een griepje of een verstuikte enkel. Ze willen dus aanvullend onderzoek doen met de nieuwe generatie in huisartspraktijken, om de voorwaarden te kunnen vaststellen voor verantwoorde toepassing.”
De nek uitsteken
Dit is niet de enige hobbel op de weg naar grootschalige toepassing van de D-dimeer POCT in de huisartspraktijk. “Een ander probleem is de financiering”, legt Geersing uit, “je moet de investering terugverdienen. Een laboratorium doet dat op elke test die wordt aangevraagd, maar een huisarts ziet minder patiënten bij wie zo’n test van toepassing is. En zorgverzekeraars zijn erg conservatief in het vergoeden van innovatie. Wat we dus nodig hebben nu, is een bereidwillige zorgverzekeraar. In dat opzicht is het goed dat Zorginstituut Nederland zich nu buigt over de meerwaarde van toepassing van D-dimeer POCT in de huisartspraktijk. Het is jammer als we allemaal alleen maar op elkaar zitten te wachten. Wat we ook nodig hebben is een klinisch chemicus die bereid is zijn nek uit te steken en de aanzet wil geven tot het aanvullende onderzoek dat ik al noemde.”
Nodig zijn dus wat met een mooi woord implementatie-aanjagers heet. “Ja precies”, zegt Geersing, “mensen die hun nek uitsteken en het gewoon doen. Samen met Rogier en vertegenwoordigers van andere laboratoria zijn we ook in gesprek om dit voor elkaar te krijgen. We staan op de drempel en ik denk dat we daar nog dit jaar of zeker begin volgend jaar overheen kunnen stappen.” Waarom toch dan pas? “Omdat we nu allemaal vooral even bezig zijn met de coronacrisis”, antwoordt Geersing. “Maar meteen als ik dit zeg, bedenk ik me dat corona ook juist een aanjager zou kunnen zijn. Een verhoogde D-dimeer waarde is immers niet alleen een voorspeller voor een longembolie of trombose, maar ook voor een complexer verloop van Covid-19. Misschien is dit een goed uitgangspunt voor een pilot.”
Standaard POCT
Zijn op POCT-gebied nog vervolgstappen te verwachten nadat de doorbraak van toepassing van de D-dimeer POCT in de huisartspraktijk een feit is? Een standaard POCT-apparaat voor alle relevante tests bijvoorbeeld? “Hoog sensitieve troponine is nog niet als POCT beschikbaar maar staat wel hoog op het wensenlijstje van huisartsen”, zegt Geersing. “Als we dat erbij hebben, naast CRP en D-dimeer, zijn we al een heel eind denk ik. Je moet als huisarts een POCT-test doen als je het gevoel hebt dat je handelen erdoor wordt beïnvloed, als het je helpt om al een beslissing te kunnen nemen op het moment dat de patiënt bij je in de spreekkamer zit dus. Voor andere tests kun je de patiënt niet zo goed naar het laboratorium verwijzen. Niet alleen omdat ze niet direct het handelen in de spreekkamer zullen beïnvloeden trouwens, maar ook omdat het niet haalbaar is voor huisartspraktijken om in heel veel ontwikkelingen tegelijk te investeren.”
Tekst: Frank van Wijck
