In de markt van Point-of-Care testen komt de test voor D-dimeer nog maar net om de hoek kijken als alternatief voor de gebruikelijke laboratoriumtest. Arts en klinisch-chemicus in opleiding Jorn Heerink, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, verdiept zich voor zijn promotieonderzoek aan de Universiteit Twente onder andere in de vraag welke D-dimeer POCT-apparaten geschikt zijn voor de huisartsenpraktijk.
“Ik zou huisartsen nu nog niet aanraden een D-dimeer POCT-apparaat aan te schaffen”, zegt Heerink. De reden is simpelweg dat het onderzoek naar de klinische betrouwbaarheid nog in volle gang is. In zijn promotieonderzoek onderwerpt hij de bestaande apparaten aan een beoordeling op zowel betrouwbaarheid als gebruiksvriendelijkheid. Naar de uitkomsten van zijn studie wordt met veel interesse uitgekeken, zeker gezien ervaringen in het verleden met D-dimeer POCT-apparaten. Er is de laatste jaren namelijk een gestaag groeiend aanbod van de nieuwste generatie van deze apparaten op de markt. Deze tweede generatie meet kwantitatief, op basis van een immunoassay, en heeft enkel bloed nodig uit een vingerprik. Met de uitslag moet het mogelijk worden een longembolie of diep veneuze trombose uit te sluiten. Bij de eerste generatie apparaten ging het om een kwalitatieve meting. “Helaas geven die iets te veel vals-negatieven, met name bij longembolie. Die waren daarom toch onvoldoende betrouwbaar om in te zetten”, zegt Heerink. Inmiddels is er een handvol kwantitatieve POCT-apparaten op de markt en dat aantal neemt toe. “De fabrikanten van die apparaten beweren dat ze betrouwbaar D-dimeer kunnen bepalen op een manier die voor een groot deel overeenkomt met de manier die in laboratoria wordt gehanteerd. Dat klinkt veelbelovend, maar de apparaten moeten het nog wel waarmaken.”
Vier studies
Het onderzoek van Heerink bestaat uit vier verschillende studies. De analytische validatie en het gebruiksvriendelijkheidsonderzoek zijn vorig jaar afgerond, de andere twee studies lopen nog. Aan de analytische vergelijking deden vijf D-dimeer POCT-apparaten mee, allemaal vóór begin 2019 op de markt gekomen. Dit waren de Nano-Checker 710, de AFIAS-1, de iChroma-II, de Standard F200 en de Hipro AFS/1. Alle apparaten scoorden goed op deze test, alleen de Nano-Checker 710 kreeg een aantekening, vanwege een hogere variabiliteit in de lagere ranges. Heerink: “Daar zijn echter nog geen klinische conclusies aan te verbinden. Het enige wat je kunt zeggen op basis van die analytische vergelijking is dat er potentie zit in de meetmethode en de apparaten. Daarom zijn we ook verdergegaan met het onderzoek.” Bovendien maakte deze studie logischerwijs gebruik van bloedmonsters uit het laboratorium. Het voordeel daarvan is de beschikbaarheid van voldoende monsters over het hele spectrum, van hoog naar laag. “Maar eigenlijk is dat valsspelen, want we hebben labmonsters getest op een vingerprikapparaat. Je wilt eigenlijk meten of de vingerprik zelf betrouwbaar is door die te vergelijken met de klinische uitkomsten. Dan is de cirkel rond.”
Gebruiksvriendelijkheid
Parallel aan de analytische studie zette Heerink een onderzoek op naar de gebruiksvriendelijkheid. “Een POCT D-dimeer apparaat moet gemakkelijk te gebruiken zijn door doktersassistenten”, stelt Heerink, “zeker omdat een D-dimeer-test misschien maar één of enkele keren per maand nodig is in een praktijk.” Hij creëerde in het Jeroen Bosch Ziekenhuis een setting met diezelfde vijf apparaten en liet die testen door twintig doktersassistenten. “We wilden weten of doktersassistenten, die wel gewend zijn bijvoorbeeld met CRP-apparaten te werken, hier ook mee uit de voeten konden. Zij vulden bij elke apparaat een internationaal gevalideerde vragenlijst in. We zagen vervolgens dat de meerderheid van de apparaten al erg gebruiksvriendelijk was. Met dat criterium zit het wel snor.” Slechts één apparaat presteerde ondermaats, volgens Heerink: de iChroma-II. “Bij dat apparaat werd genoemd dat er een hoog risico was op het morsen van bloed. Ook waren er te veel handelingen en te veel onderdeeltjes nodig om het onderzoek te doen. Je wilt één kit, zonder allemaal losse onderdelen die met elkaar reageren. Dat was een probleem. De deelnemende doktersassistenten hebben bij dit apparaat vaker dan bij de andere genoemd dat ze hem niet zouden willen gebruiken.”
Klinische beslissingen
Het testen van de klinische betrouwbaarheid behelst een omvangrijkere studie dan de eerste twee onderzoeken. Dat is niet voor niets, vertelt Heerink. “De klinische betrouwbaarheid van D-dimeer bepalingen komt nog nauwer dan bijvoorbeeld CRP-bepalingen. Bij D-dimeer apparaten is je klinische beslissing momenteel namelijk direct afhankelijk van een harde afkapgrens van de bepaling, terwijl bij CRP gebieden zijn gedefinieerd waarop je je beleid baseert. Boven die afkapgrens verwijs je een patiënt door omdat die mogelijk een longembolie of diep veneuze trombose heeft. Zo niet, dan kun je de patiënt geruststellen. Daarom moet je er veel zekerder van zijn dat je apparaat betrouwbaar is.” Hij hoopt in de klinische studie dan ook te zien dat de apparaten voldoende onderscheidend zijn rond het afkappunt.
De apparaten uit de eerste onderzoeksfase waarbij de vingerprikfunctie goed functioneert en een paar nieuwe die op de markt zijn gekomen, staan nu bij vijf prikpoli’s van ziekenhuizen, huisartsenposten en andere priklocaties. “We testen patiënten die zijn doorgestuurd voor een D-dimeer bepaling, omdat de huisarts die patiënt van een longembolie of trombose verdenkt. Behalve de standaard D-dimeer bepaling uit een venapunctie, krijgt de patiënt ook een tweede bepaling uit een vingerprik op een POCT-apparaat. Via de huisarts komen we, met toestemming van de patiënt, te weten of er sprake was van een longembolie of trombose. Dat gegeven leggen we naast de uitslag van de POC-test en de laboratoriumbepaling.” Heerink wil in totaal 350 patiënten includeren. Het aantal locaties en apparaten kan nog uitbreiden.
Kosteneffectiviteit
Tot slot doet Heerink onderzoek naar de kosteneffectiviteit van D-dimeer POCT-apparaten in de huisartsenpraktijk. “Het voordeel van zo’n apparaat in de praktijk is dat je patiënten de tijd en moeite bespaart om naar het ziekenhuis of een prikpost te gaan”, legt hij uit. “Ze kunnen gewoon naar de huisartsenpraktijk komen. Er is iets minder kans op doorverwijzen, met name als de huisarts anders bang zou zijn dat de uitslag niet op tijd bekend is.” Het maakt echter wel uit hoe vaak een huisartsenpraktijk het apparaat gebruikt. Mogelijk is dat maar één of enkele keren per maand, afhankelijk van de grootte van de praktijk. “Juist als je een paar keer maand zo’n test inzet dan zijn de kosten per test heel hoog, denk aan personeelskosten, afschrijving van het apparaat, onderhoud en reagentia. De vraag is: weegt dat wel of niet op tegen het voordeel voor de patiënt en de dokter? Dat zijn we aan het onderzoeken.”
Zorgpad DVT als alternatief
Mocht een eigen D-dimeer POCT-apparaat voor kleinere praktijken niet kosteneffectief zijn, dan vormt het Zorgpad DVT een alternatief. Verschillende ziekenhuizen, waaronder het Jeroen Bosch Ziekenhuis, hebben deze hybride aanvraagvorm ingevoerd. Dat behelst het volgende. De aanvrager vraagt een ‘D-dimeer in het kader van het Zorgpad DVT’ aan, waarbij ook de risicoscore wordt vermeld. De D-dimeer wordt bepaald op een grotere prikpoli of prikpost met een POC-test of met spoed in het nabijgelegen laboratorium. De prikpoli moet daarvoor direct toegang hebben tot het laboratorium. De patiënt wordt afhankelijk van de uitslag direct doorverwezen naar de radioloog of terugverwezen naar de huisarts. Heerink: “Het voordeel voor de patiënt is dat alles onder één dak gebeurt en hij direct behandeld kan worden of naar huis gestuurd kan worden. De huisarts hoeft de patiënt dus niet meer in de gaten te houden. Met name voor patiënten met een beperkte reisafstand naar zo’n prikpoli kan dit als goed alternatief van POCT in de huisartsenpraktijk worden gezien.” In de kosteneffectiviteitsanalyse voor D-dimeer POCT wordt ook dit zorgpad meegenomen.
Volgend jaar duidelijkheid
In de loop van 2022 verwacht Heerink de resultaten van de klinische validatiestudie en de kosteneffectiviteitsanalyse te publiceren. Dan wordt het duidelijk welke D-dimeer POCT-apparaten geschikt zijn voor in de huisartsenpraktijk. Een klinisch chemisch laboratorium uit de regio kan vervolgens de verantwoordelijkheid krijgen voor het aanschaf- en validatietraject, onderhoud, training van praktijkmedewerkers en tussentijdse kwaliteitscontroles. Het aanbod aan beschikbare apparaten voor D-dimeer POCT zal naar verwachting van Heerink nog wel een aantal jaren blijven groeien, maar uiteindelijk stabiliseren. “Bij POCT-apparaten die al helemaal uitontwikkeld zijn, zoals bij glucosemeters, zie je dat er een beperkt aantal mondiale spelers overblijft, die heel concurrerend zijn op kwaliteit en prijs”, vergelijkt Heerink. “Als dat bij D-dimeer ook zo gaat, dan blijft er een beperkt aantal goede over. Dat is echter nog een kwestie van lange adem.”
Tekst: Pauline van Schayck
