De plaats van INR POCT in het veranderende veld van trombosezorg

Is het verantwoord patiënten thuis een INR POCT te laten doen of moet een professional een directe rol blijven spelen? En zo ja, welke dan – de huisarts, de thuiszorg, de apotheker – en hoe moet de communicatie met de trombosedienst worden geregeld? Marieke Kruip (internist-hematoloog en medisch leider trombosedienst Star-shl) en Geert-Jan Geersing (huisarts en onderzoeker bij het Julius Centrum van UMC Utrecht) verkennen de opties. Beiden zijn bestuursleden van de Federatie Nederlandse Trombosediensten.

In een eerder artikel in dit tijdschrift stelde Kruip dat een transitie van antistolling zal gaan plaatsvinden nu DOAC’s steeds meer de plaats innemen van vitamine K antagonisten voor patiënten met een trombosebeen of een longembolie. Een uitgemaakte zaak, vindt ook Geersing. ‘De plaats die voor vitamine K antagonisten overblijft zal heel veel kleiner worden’, zegt hij. Die verandering voltrekt zich in de praktijk ook al. Vitamine K antagonisten worden nog vooral verstrekt aan patiënten met een slechte nierfunctie of aan patiënten die een nieuwe trombose ontwikkelen terwijl ze al met DOAC’s worden behandeld. Die behandeling intensiveren is immers niet mogelijk met DOAC’s. ‘Waar het eindigt weten we niet’, zegt Kruip. ‘Vitamine K antagonisten zullen echter niet verdwijnen, ze vormen nog steeds een relevante toevoeging aan het arsenaal aan behandelmogelijkheden dat ons voor patiënten ter beschikking staat. Denk naast de al genoemde opties bijvoorbeeld ook aan mensen die een operatie aan het maag/darmkanaal hebben ondergaan, waarbij je niet zeker weet of een DOAC op dat moment goed wordt opgenomen en dus voldoende werkzaam is.’

Gevolgen voor de trombosediensten

De hierboven beschreven transitie zal ook gevolgen hebben voor de trombosediensten, zeker nu voor het meten van de INR POCT beschikbaar zijn gekomen die in de huisartspraktijk, de apotheek of bij de patiënt thuis toepasbaar zijn. ‘De trombosediensten moeten zich herpakken’, zegt Geersing, ‘en dat zien we ook al gebeuren.’ Op zich is dat prima, vindt Kruip. ‘Het zal soms betekenen dat het volume aan werk te klein wordt om in één trombosedienst continuïteit te blijven bieden’, zegt ze, ‘wat leidt tot samenwerkingen en fusies.’

De uitdaging hierbij is dat de diensten die overblijven hun kennis behouden, stelt Geersing. ‘Bovendien wordt de afstand tot de patiënt groter’, zegt hij. ‘Dat is wel een risico, want hoe moet die dan worden gecontroleerd? Dat moet wel worden gegarandeerd, ook voor patiënten die thuis een INR POCT gebruiken. Op zich is het goed dat door de ontwikkeling daarvan minder auto’s hoeven rond te rijden om mensen thuis te prikken, maar de informatie moet wel naar een centrum verderop en daar moet die kennis dus wel blijven.’ Toch zal dat helemaal niet zo’n probleem zijn, verwacht Kruip. ‘Een lager aantal trombosediensten maakt de informatiestroom over de patiënten alleen maar eenvoudiger. Nu hebben wij als ziekenhuis (Kruip werkt in het Erasmus MC in Rotterdam) te maken met tien trombosediensten. Verlaging van dat aantal maakt het alleen maar makkelijker om tot goede afspraken en afstemming te komen. En ik zou het alleen maar een goede zaak vinden als patiënten nog veel meer thuis gingen testen. Ik zeg dit omdat onderzoek uitwijst dat ze stabieler zijn ingesteld als ze dit doen. Ze zijn net iets meer betrokken bij de behandeling dan degenen die dit niet zelf doen en als ze vragen hebben, kun je meteen coachend reageren zonder dat de patiënt naar de prikpost hoeft te komen. Ik ben dus enorm blij met die INR POCT voor thuisgebruik.’

Contextuele informatie blijft achterwege

Over de vraag of dat laatste inderdaad zo’n goede ontwikkeling is, is Geersing nog niet direct zo overtuigd. ‘Degenen die met die auto’s rondreden om patiënten thuis te prikken, zagen ook de conditie van die patiënten. “Met meneer Jansen ging het vandaag helemaal niet zo goed”, konden ze dan bij terugkomst op hun werk zeggen. Die contextuele informatie die voorheen in de haarvaten van de organisatie zat, gaat nu verloren. Daarom zou ik het heel goed vinden als er een professionele partij is als liaison tussen de patiënt en de trombosedienst. Patiënten worden anders toch een beetje aan hun lot overgelaten als er geen deugdelijke monitoring meer is maar de risico’s op complicaties die een ziekenhuisopname noodzakelijk maken wel blijven bestaan. Huisartsen moeten zich daar bewust van worden vind ik, zeker voor die patiënten bij wie sprake is van meerdere ziektebeelden en gebruik van meerdere geneesmiddelen. Dit moet wel worden georganiseerd en gefinancierd. Hiervoor bieden de landelijke transmurale afspraken en de S2- en S3-gelden natuurlijk wel mogelijkheden. Maar ik denk dat de huisartsen er nog weinig mee bezig zijn, gelet op de vele taken die toch al op de huisartspraktijken zijn afgekomen in de laatste jaren, en er is ook nog geen landelijke beweging vanuit de trombosediensten om de huisartsen te benaderen voor deze rol. Toch geeft een herhaalrecept voor een DOAC de huisarts wel een verantwoordelijkheid voor de patiënt aan wie hij dat verstrekt. Gelet op het feit dat zich op dit gebied tuchtzaken hebben afgespeeld, denk ik dat de huisartsen zich daar ook niet altijd van bewust zijn. “Ik dacht dat dat met de medisch specialist was afgesproken” is geen afdoende verweer als het fout gaat. Toch worden herhaalrecepten nog te vaak blind getekend. Het feit dat geen vergoeding meer bestaat voor de controle hierop, omdat het als een gewoon deel van de huisartszorg wordt gezien, speelt hierin misschien een rol.’

Thuiszorg, huisarts of openbare apotheek

Kruip begrijpt dit pleidooi van Geersing wel. ‘We zien wel dat niet iedere patiënt geschikt is om thuis zelf een INR POCT te doen’, zegt ze, ‘al dachten we dat wel toen we er bij Star-shl mee begonnen. Je moet een cursus volgen, je moet digitaal vaardig zijn en je wordt ook gecontroleerd. Ook zullen er patiënten zijn die het eerst wel zelf doen, maar die als ze zieker worden het toch liever weer in handen van een zorgprofessional geven.’

Welke zorgprofessional moet dit dan zijn? Geersing ziet drie mogelijkheden: de thuiszorg, de huisarts of de openbare apotheek. ‘Een beperking van centralisatie bij de huisarts is wel dat het patiëntenaantal per praktijk laag zal zijn’, zegt hij. Zo’n POCT moet worden aangeschaft en geijkt en de huisarts en assistenten moeten erin worden getraind. Bovendien werken steeds meer mensen in huisartspraktijken parttime, wat hierbij weer lastig is voor de patiënt. Misschien kan een assistente die als vliegende kiep voor meerdere praktijken beschikbaar is hiervoor een oplossing zijn, of de apotheek.’

De openbare apotheek vindt Kruip een minder goed idee. ‘Je moet een medisch dossier hebben’, verduidelijkt ze dit standpunt. ‘Het gaat weliswaar over medicatie maar ook over het medisch beeld van de patiënt dat je moet kennen. De context dus, het pluis-niet pluis gevoel. Wat dat betreft zou ik het beter vinden het werk in handen te geven van de POH’er in de huisartspraktijk. Die kent de chronische patiënt en diens context. Is die context kloppend, dan kan ze meteen het doseerschema meegeven aan de patiënt. Is de uitslag niet goed, dan weet ze dat ze die moet voorleggen aan de trombosedienst.’

Een derde zou mooi zijn

Toch vindt Kruip het niet goed om de mogelijkheid het de patiënt zelf te laten doen volledig terzijde te schuiven. Niet alleen vanwege het argument dat ze al noemde – dat de patiënt daardoor stabieler is en meer betrokken bij de behandeling – maar ook omdat het hem meer vrijheid geeft. ‘Je hoeft niet steeds naar de prikpost’, zegt ze. ‘Je hoeft niet steeds vrij te nemen van je werk of er in je sociale leven rekening mee te houden. Het gaat er toch ook om wat de patiënt zelf wil. En eigen regie van de patiënt is ook in het belang van de huisarts nu steeds meer verschuift naar de eerste lijn en de druk op de huisartspraktijk dus toeneemt.’

De vraag wat de patiënt zelf wil vindt Geersing ook belangrijk. ‘Dat is nog erg in ontwikkeling’, zegt hij. ‘De ene patiënt wil dat al graag, de andere geeft er toch nog de voorkeur aan dat een professional meekijkt.’ Kruip zegt afsluitend: ‘Ik ben al blij als een derde van de patiënten het zelf doet. Dat zou al een mooie ontwikkeling zijn.’ ❦

Meer lezen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse POCT.nl nieuwsbrief!

gerelateerde links en partnerartikelen

Partner artikel

POCT INR: Zelfmeten is beter