Zijn D-dimeer-point-of-care-testen (POCT) geschikt om in de eerste lijn te gebruiken bij verdenking op veneuze trombo-embolie (VTE)? Deze vraag stond centraal bij het promotieonderzoek van arts-klinisch chemicus Jorn Heerink. Tipje van de sluier: POCT kan inderdaad worden ingezet om VTE adequaat uit te sluiten.
Aan de conclusie dat POCT inderdaad ingezet kan worden om VTE adequaat uit te sluiten, hangt nog wel een voorwaarde. Want een betrouwbare uitslag kan alleen worden gegarandeerd bij gebruik van bloed dat is afgenomen via een venapunctie. Voor capillaire metingen zijn bij een aantal van de vijf geteste POC-D-dimeerapparaten verdere verbeteringen noodzakelijk.
Uitvoering in de praktijk
Heerink is ingenomen met de uitkomst. ‘Het betreft een wetenschappelijke studie die volledig in de praktijk is uitgevoerd, opgenomen in de normale klinische workaround, met medewerkers die niet bekend waren met de apparaten. Uiteindelijk bleek dat je een POCT-D-dimeer in essentie veilig en verantwoord in de praktijk kunt gebruiken. Voor de regio’s waar gewerkt wordt met een transmuraal zorgpad voor DVT of longembolie is deze uitkomst extra interessant. Omdat zorgpaden vaak worden ingezet rondom prikposten waar venapuncties plaatsvinden, kan desgewenst een POC-D-dimeerapparaat ter plekke worden ingezet als onderdeel van zo’n zorgpad. Omdat in veel huisartsenpraktijken echter geen veneuze bloedafname plaatsvindt, is een deel van de onderzochte apparaten daar nog niet te plaatsen.’
Wat was voor jou de reden om dit onderzoek te doen?
‘Voor huisartsen is het stellen van een diagnose lastig; betreft het een trombosebeen of iets anders? Zij kunnen hiervoor gebruikmaken van een beslisregel waarin in de loop der tijd ook een D-dimeertest is opgenomen. Dan gaat het om een laboratoriumonderzoek, waarvan de uitslag soms lang op zich laat wachten terwijl een snelle uitslag gewenst is. De POCT-variant kan hiervoor uitkomst bieden en er zijn dan ook diverse POCT-apparaten voor D-dimeer op de markt, maar deze waren nog niet klinisch gevalideerd. Pas als je zeker weet dat deze voldoende klinisch betrouwbaar meten, kunnen ze in gebruik worden genomen. Voor zo’n grote klinische validatie is de medewerking nodig van veel patiënten en huisartsen, in een realistische praktijksituatie. Omdat je van iedere deelnemer moet weten wat de klinische uitkomst is geweest.’ Enthousiast vervolgt hij: ‘Een uitdaging dus en eentje met relevante uitkomsten. Dat sprak mij zeer aan. Ook vanwege mijn achtergrond: ik ben opgeleid als arts voorafgaand aan mijn specialisatie tot klinisch chemicus. Die twee interessegebieden komen in dit onderzoek samen.’
Waren de fabrikanten ook inhoudelijk betrokken?
Heerink schudt gedecideerd zijn hoofd. ‘Het betreft een volledig onafhankelijk onderzoek. De fabrikanten hebben meegefinancierd en de nodige ondersteuning geboden met betrekking tot hun apparaten, maar inhoudelijk hebben ze zich op geen enkele manier met het onderzoek bemoeid. Ze waren uiteraard wel zeer benieuwd naar de resultaten. Tussendoor hebben ze ons diverse malen benaderd om meer te weten te komen.’ Glimlachend: ‘Ik heb ze lang in spanning gehouden.’
Was het dan een langdurig traject?
‘Dat kun je wel zeggen’, erkent Heerink. ‘Eerst hebben we een aantal laboratoria benaderd voor gebruik van hun prikposten. Het ging om vijf locaties met op elk een ander POCT-apparaat. Op die prikposten vond de inclusie plaats van patiënten met verdenking op een trombosebeen of longembolie door te screenen op patiënten met een D-dimeer aanvraag. Daarna zijn met toestemming van deze patiënten al hun huisartsen benaderd voor de klinische data. Dit was zeer tijdrovend. Daar kwam ook de coronapandemie tussendoor, wat het lastig maakte om aan het noodzakelijk aantal patiënten te komen. Uiteindelijk zijn er 511 patiënten geïncludeerd in de studie.’
En wat zijn de uitkomsten?
Van alle patiënten is met minimaal één van de vijf POCT-D-dimeerapparaten gekeken naar de uitkomsten van het bloed afgenomen via vingerprik en venapunctie. De resultaten zijn met de klinische uitkomsten vergeleken, maar de monsters zijn ook gedraaid op laboratoriumapparatuur. Daaruit bleek dat alle geteste POCT-apparaten vergelijkbaar zijn met de laboratoriumapparatuur om VTE te onderscheiden van niet-VTE. Het verschil zit ‘m in de vingerprikafnames. Een aantal apparaten scoort daar goed op, maar een aantal minder. Voor de minder goede correlatie tussen capillair bloed en plasma van sommige apparaten is nog geen duidelijke onderliggende oorzaak gevonden. Mogelijk is dit gerelateerd aan subtiele verschillen in de afnamecapillairtjes, die bij alle apparaten net iets anders zijn uitgevoerd. Die verschillen kunnen in een vervolgstudie verder worden onderzocht. Een dergelijk onderzoek is belangrijk. Als verdere verbeteringen kunnen worden doorgevoerd, kunnen nog meer POC-apparaten worden ingezet in situaties waarin een veneuze bloedafname niet beschikbaar is, zoals in veel huisartsenpraktijken of verpleeghuizen.’
Openbaar toegankelijk
‘De resultaten van de klinische validatie zijn opgenomen in een artikel met alle data weergegeven in grafieken en tabellen, en daarmee openbaar toegankelijk’, benadrukt Heerink. ‘Iedereen kan dus zelf beoordelen wat de betrouwbaarheid van de verschillende apparaten is. Mocht er besloten worden om POCT-D-dimeerapparatuur daadwerkelijk in de praktijk in te zetten, dan gebeurt dat onder toezicht van een klinisch chemicus. Deze moet eveneens nog een eigen validatie uitvoeren, zij het op veel kleinere schaal. Zo is de betrouwbaarheid gegarandeerd.’
Kosteneffectief
Heerink hoopt dat de resultaten van zijn onderzoek helpen om POCT-D-dimeer effectief in te zetten in de praktijk. ‘Ik heb in het onderzoek tevens aangetoond dat het in de context van de huisartsenpraktijk ook kosteneffectief is om op deze manier een VTE uit te sluiten. Zeker in de zorgpaden voor DVT of longembolie kunnen regio’s deze met hun prikposten aanbieden aan hun huisartsen en patiënten. Er is dan geen vertraging meer in het zorgtraject, het is direct duidelijk of het om een mogelijke VTE gaat of niet. De patiënt kan naar huis of indien nodig direct een echo of scan krijgen. Via deze werkwijze worden de huisartsen en patiënten ontzorgd en leidt het tot efficiënte zorg van hoge kwaliteit.’
Meer informatie
Lees de volledige publicatie inclusief filmpjes over de bediening van de vijf POCT-D-dimeer-apparaten op Science Direct: Are the latest point-of-care D-dimer devices ready for use in general practice? A prospective clinical evaluation of five test systems with a capillary blood feature for suspected venous thromboembolism Zie ook eerder verschenen artikel op POCT.nl: D-dimeer POCT op weg naar de huisartsenpraktijk
Het proefschrift van Jorn Heerink vindt u hier: https://books.gildeprint.nl/thesis/618168-Heerink/ en op 31 mei is de presentatie live te volgen via https://www.utwente.nl/nl/academische-plechtigheden/promoties/2024/5/1472791/promotie-jorn-heerink-optimising-vte-exclusion-in-general-practice-using-capillary-quantitative-point-of-care-d-dimer-testing-across-various-contexts
Gerda van Beek
