Met het beschikbaar komen van de nieuwe generatie Point of Care Testing-apparatuur (POCT) wordt het weer mogelijk voor huisartsen om D-dimeer bepaling te gaan doen voor patiënten met een vermoeden van diep veneuze trombose of een longembolie. Huisarts-onderzoeker Ruud Oudega (Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch) heeft hoge verwachtingen van de pilot die hiervoor nu start.
Er waren huisartsen die goed gebruik wisten te maken van de striptest die laboratoria voor hen ter beschikking stelde voor het doen van een D-dimeer bepaling. Met die striptest konden ze ter plekke, tijdens het consult, bij een patiënt met een vermoeden van een diep veneuze trombose of een longembolie vaststellen of ze die wel of niet moesten verwijzen naar het ziekenhuis. Maar die striptest verdween van de markt toen bleek dat die niet voldoende betrouwbaar in de huisartspraktijk en commercieel interessant was. Hiermee kwam de poortwachtersfunctie van de huisarts voor het voorkomen van onnodige verwijzingen van patiënten naar het ziekenhuis onder druk te staan. Oudega legt uit: “De huisarts moest de patiënt voor die D-dimeer bepaling naar het laboratorium van het ziekenhuis gaan sturen of naar een eerstelijns diagnostisch centrum. Maar de uitslag via het lab komt vaak pas binnen na de sluitingstijd van de eigen huisartspraktijk van de patiënt. Die uitslag gaat dan dus naar de huisartsenpost, waar die wordt ontvangen door de dienstdoende huisarts. Die kent de patiënt en diens problematiek niet en weet dus niet wat hij met die laboratoriumuitslag moet doen. Dit geeft zowel de huisarts als de patiënt zoveel ongemak dat de huisarts zijn patiënt maar direct naar de afdeling SEH van het ziekenhuis stuurt in plaats van zelf een D-dimeerbepaling aan te vragen. Uit oogpunt van kostenbeheersing in de zorg geen optimale oplossing natuurlijk, en ook niet heel patiëntvriendelijk. Maar wel begrijpelijk.”
Geen geschikte tests
Oudega heeft als leider van een trombosedienst zelf ervaren hoe zorgvuldig je te werk moet gaan bij diagnostiek en behandeling van veneuze trombose. Hij speelde een actieve rol in onderzoek hiernaar, dat het Julius Centrum van het UMC Utrecht verrichtte in samenwerking met de universiteiten van Amsterdam en Maastricht. “Deze AMUSE studies vormden de basis voor de NHG-standaard Diep veneuze trombose en longembolie”, vertelt hij. “Maar om de huisarts een rol te kunnen geven in de diagnostiek hiervoor is naast een beslisregel een D-dimeer bepaling nodig. De eenvoudige D-dimeer striptesten zijn niet veilig genoeg en de enkele beschikbare POC apparaten zijn te groot, te duur of niet geschikt voor bepaling met bloed uit een vingerprik. Omdat geen geschikte tests beschikbaar waren voor de huisartspraktijk, dienden de huisartsen hun patiënten naar het laboratorium te sturen met de eerder genoemde logistieke bezwaren.”
Het is dan ook begrijpelijk dat na het wegvallen van de striptest de roep van de huisartsen om een nieuwe D-dimeertest die ze in hun praktijk konden gebruiken steeds luider werd. “Maar er is geen gouden standaard en de verschillende testen in het laboratorium geven een grote variatie aan uitslagen van eenzelfde testmonster”, zegt Oudega. “Dit terwijl een uitslag net boven of onder de afkapwaarde van doorslaggevend belang is om de patiënt wel of niet te verwijzen.” Voor nieuwe D-dimeer testen moet daarom, in tegenstelling tot de meeste andere testen, een klinische validatie plaatsvinden.
Kantelmoment
Het goede nieuws is dat er nu een omslagpunt is gekomen. De nieuwe generatie Point of Care-apparaten die nu op de markt komt, is geschikt voor een groot aantal laboratoriumbepalingen, waarbij de testen analytisch zijn gevalideerd. Oudega vertelt: “Ik heb met verbazing gezien hoe snel de POCT-CRP-test in de huisartspraktijk gemeengoed werd. Nu zijn nieuwe POCT-apparaten gevalideerd die zowel CRP als D-dimeer en andere testen kunnen doen. De thans beschikbare nieuwe generatie POCT D-dimeer testen zijn klinische gevalideerd met de EVA-studie (Evaluation of biomarkers in VTE). Deze testen blijken even veilig als de laboratoriumtesten en minstens zo effectief. Dit is dus echt een kantelmoment. We gaan hiermee een nieuwe fase in: één apparaat voor meerdere testen, geschikt voor toepassing in de huisartspraktijk. Bovendien worden deze apparaten steeds goedkoper. Ze kosten minder dan de eerste apparaten die op de markt kwamen voor alleen het doen van een CRP-test. Die zijn inmiddels in veel praktijken al langer in gebruik en zijn mogelijk in een aantal gevallen inmiddels aan vervanging toe. Meteen een mooi moment voor huisartsenpraktijken om de overstap naar die nieuwe POCT-apparaten te maken en de D-dimeer bepaling weer terug te brengen in de huisartspraktijk. We weten op basis van onderzoek hoe groot de waarde is van die directe bepaling in de huisartspraktijk: een verwijzing naar het ziekenhuis blijkt hiermee in zeker vijftig procent van de gevallen niet nodig.”
Zorgvuldige introductie
De potentiële kostenbesparing is dus groot. Maar de introductie van de nieuwe POCT-D-dimeer test in de huisartsenpraktijk vereist wel zorgvuldigheid. Het is niet simpelweg een kwestie van even zo’n POCT-apparaat kopen voor de praktijk. Oudega legt uit waarom niet: “We hebben nu bewezen dat de kwaliteit van de nieuwe generatie POCT-D-dimeer testen minstens even veilig en effectief is als de bepaling in een laboratorium. Maar de diagnostiek moet wel zorgvuldig plaatsvinden, daarom gaan we een pilot doen waarbij een aantal laboratoria die apparatuur ter beschikking stellen aan huisartspraktijken om hiermee ervaring op te doen. In die pilot onderzoeken we of de werkwijze gaat brengen wat we ervan verwachten. Wat ons hierbij helpt is dat de nieuwe generatie POCT-apparaten meestal al voorzien zijn van een internetaansluiting om de testuitslagen direct in het laboratoriumsysteem van het HIS en het ZIS te plaatsen. De klinisch chemicus kan daardoor op afstand meekijken met het laboratoriumonderzoek en de huisarts voorzien van spiegelinformatie.”
Een aantal huisartsen kan aan de slag met de POCT D-dimeer test door met het laboratorium deel te nemen aan een pilot van een jaar. “We zien wel dat groepspraktijken mogelijk zelf al een POCT-apparaat willen kopen”, zegt Oudega, “maar het is beter om dit onder supervisie van een klinisch chemicus te doen. Bovendien worden testen vergoed als het laboratorium de apparatuur en testmateriaal verstrekt aan de huisarts. We gebruiken de pilot ook om gegevens te verzamelen om tot een passend tariefvoorstel voor de Nederlandse Zorgautoriteit te komen voor POCT laboratoriumonderzoek dat voldoet aan de kwaliteitseisen van de Richtlijn POCT-diagnostiek.”
Dit is het eerste artikel uit een reeks van tien artikelen over Point of Care Testing. In 2019 zal in iedere editie over dit onderwerp geschreven worden onder leiding van gast-hoofdredacteur Rogier Hopstaken, huisarts en POCT specialist bij star-shl.
Tekst: Frank van Wijck
