In een situatie van een dreigende vroeggeboorte is het belangrijk om een onderscheid te kunnen maken tussen vrouwen met een hoog en met een laag risico om op korte termijn te bevallen. Om vrouwen te identificeren die niet op korte termijn zullen bevallen, is de fibronectinetest, in combinatie met het meten van de cervixlengte, een zeer waardevolle point of care test.
Gynaecoloog-perinatoloog dr. Martijn Oudijk, Amsterdam UMC, voelt zich sterk betrokken bij preventie van vroeggeboorte. “In ons vakgebied is dat het grootste probleem waarmee we kampen”, licht hij toe. “Zo’n 7 procent van de zwangere vrouwen, dat zijn er jaarlijks zo’n 12.000, bevalt te vroeg, dat wil zeggen onder de 37 weken zwangerschap. Dat heeft enorme impact op de ouders, en grote gevolgen voor het kind, op korte en lange termijn en op de kans op overlijden. De perinatale sterfte is voor twee derde geassocieerd met vroeggeboorte. In preventie van vroeggeboorte is grote winst te behalen. Daar ligt mijn passie.”
Betere indicatiestelling
Momenteel doet hij onderzoek naar preventie en behandeling van vroeggeboorte, en eerder maakte hij deel uit van het onderzoeksteam naar optimalisatie van de diagnose vroeggeboorte door gebruik van de fibronectinetest. Fibronectine is een eiwit dat zich bevindt tussen de vliezen en de wand van de baarmoeder en in een ongestoorde zwangerschap tot 34 weken niet aantoonbaar is in het cervicovaginaal vocht. Oudijk: “Bij contracties komt fibronectine vrij en via de cervix terecht in de vagina en is daar aantoonbaar. Daarmee zou het een belangrijke voorspeller kunnen zijn voor vroeggeboorte. Dat was de uitkomst van een Amerikaans onderzoek, dat in 1991 in de New England Journal of Medicine is gepubliceerd.” Glimlachend: “Dat was trouwens een kleine studie gebaseerd op de analyse van minder dan 200 samples, daarmee krijg je nu echt geen publicatie meer voor elkaar, zeker niet in een dergelijk journal. Gelukkig was dat toen wel het geval, het heeft veel goeds teweeg gebracht. Alom in de gynaecologie was men op zoek naar voorspellers van vroeggeboorte. In die tijd hadden we namelijk alleen de conventionele methodes, zoals anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek door vaginaal toucher, wat erg subjectief was en die boden geen zekerheid of vroeggeboorte daadwerkelijk plaatsvindt. De fibronectinetest zou daarin verandering kunnen brengen. Daarom is in Nederland een groot cohortonderzoek verricht naar de waarde van fibronectinetest in combinatie met de cervixlengte meting, de Apostel I studie.” De conclusie van dit onderzoek, gepubliceerd in 2014 luidde, kort samengevat, dat de lengte van de cervix, gecombineerd met foetale fibronectine-testen in het geval van een cervixlengte tussen 15 en 30 mm, de identificatie verbetert van vrouwen met een laag risico om binnen 7 dagen spontaan te bevallen.
Combinatie
Oudijk licht dit verder toe. “Het betreft eigenlijk een vorm van tweetrapsraket voor vrouwen met contracties die nog geen 34 weken zwanger zijn. Eerst vindt middels een inwendige echo een cervixlengte meting plaats. Is deze lang, boven de 30 millimeter, dan is de kans op een vroeggeboorte erg klein en kunnen deze vrouwen worden gerustgesteld en terug naar huis. Is de cervix kort, onder de 15 mm, of is er zelfs sprake van ontsluiting, dan is opname nodig en –afhankelijk van de zwangerschapsduur- behandeling met weeënremmers, medicatie voor longrijping en/of eventueel overplaatsing naar een centrum met een NICU (neonatale intensive care unit). Tussen de 15 en 30 mm is er sprake van een grijs gebied. En juist dán komt de fibronectinetest aan bod. Het is eenvoudig uitvoerbaar, met een wattenstaafje vaginaal vocht afnemen, waarbij een apparaat de uitslag afleest. Dat kan in een laboratorium, maar ons ziekenhuis heeft dat apparaat op de verloskamer staan, omdat vrouwen toch vaak ’s avonds, ’s nachts of in het weekend binnenkomen. Binnen 10 minuten is dan de uitslag bekend.” Oudijk benadrukt dat vooral de negatief voorspellende waarde van deze test heel hoog is. “De test is vooral bruikbaar voor het uitsluiten van een dreigende vroeggeboorte binnen 7 dagen. De voorspellende waarde is maar liefst 98 procent. Dan kunnen we de vrouwen geruststellen en hen veilig naar huis laten gaan.”
Brede toepassing
Op dit moment wordt de landelijke NVOG-richtlijn voor dreigende vroeggeboorte herzien. “Dit is een van de modules die daarin wordt meegenomen”, zegt Oudijk tevreden. Minder ingenomen is hij met het feit dat nog niet alle ziekenhuizen deze test hebben ingevoerd. “Daarnaar is een representatieve cohortstudie gedaan, vier jaar na de uitkomsten van het Apostel I-onderzoek. Met als uitkomst dat de fibronentinetest in 34% van de ziekenhuizen werd gebruikt en 17% was bezig met de implementatie. Inmiddels ligt dat aantal gelukkig veel hoger, maar nog steeds gebruiken niet alle ziekenhuizen de test. Dat heeft vooral te maken met de negatieve prikkels in het huidige vergoedingensysteem. Zo frustrerend, want de fibronectinetest kan overbehandeling en onnodige overplaatsing fors reduceren. Dat zou een kostenbesparing opleveren van minimaal 1 miljoen euro per jaar. Hopelijk werken, als het is opgenomen in de richtlijn, straks alle ziekenhuizen met de fibronectinetest. Want belangrijker nog dan het kostenaspect: een negatieve test kan aanstaande ouders veel angst en onzekerheid besparen. En dat dankzij deze eenvoudig POCT.”
Tekst: Gerda van Beek
