Kan een point-of-care-test nuttig zijn voor minder voorschrijven van antibiotica in de eerste lijn bij luchtweginfecties? Deze vraag staat centraal in een groot Europees onderzoek in 18 landen. Daaraan voorafgaand is gekeken welke factoren bepalend zijn bij het voorschrijven van antibiotica bij deze aandoening. En wat blijkt? Het gebruik van POCT in de routinezorg (Strep A en CRP) lijkt de antibioticaprescriptie voor luchtweginfecties niet te verminderen.
Een conclusie die dr. Alike van der Velden niet verbaast. Vanuit de afdeling huisartsengeneeskunde, UMC Utrecht coördineert zij dit Europese onderzoek. Reeds 15 jaar staat bij de afdeling huisartsengeneeskunde van het UMC Utrecht onderzoek naar diagnostiek en interventies om antibioticagebruik bij luchtweginfecties te verminderen centraal.
‘Vier jaar geleden hebben we EU-subsidie ontvangen voor een interventieonderzoek met als hoofdvraag of de inzet van POCT antibioticaprescriptie bij luchtweginfecties kan verminderen, bij gelijkblijvende patiëntuitkomsten. Om deze trial goed te kunnen implementeren, was het van belang eerst in kaart te brengen hoe de huisartsen in de diverse landen luchtweginfecties (LWI) behandelen. Omdat we een groot netwerk hebben, konden we dat snel oppakken. Binnen twee maanden tijd hadden we informatie over de behandelingen van 5.000 patiënten met een LWI: leeftijd, comorbiditeit, ernst en duur van de aandoening, klachten, al dan geen inzet van POCT of andere diagnostiek en de uiteindelijke behandeling. Tal van factoren die van invloed zijn op of een huisarts antibiotica voorschrijft.’
POCT geen bepalende factor
Op basis van alle gegevens volgde een analyse. ‘Het voorschrijven van antibiotica bij LWI is gerelateerd aan de ernst van de aandoening, comorbiditeit, koorts, de leeftijd van de patiënt en tevens aan het land. Echter: het uitvoeren van een point-of-care-test was geen bepalende factor.’ Die landvariabele is vanzelfsprekend een optelsom van factoren: eerstelijns richtlijnen, nascholing, beschikbaarheid POCT, cultuur, context en attitude ten opzichte van antibiotica.
Trial versus dagelijkse praktijk
Zoals gezegd, de uitkomst dat het land belangrijker lijkt te zijn dan de inzet van POCT verbaast haar niet. ‘En daarin was ik niet de enige’, geeft ze aan. ‘Nederland, Noorwegen, Zweden en Denemarken schrijven het minst vaak antibiotica voor. Het feit dat in deze landen regelmatig POCT wordt ingezet, is hiervoor niet noodzakelijkerwijs de reden. Ook vóór de introductie van POCT was daar de antibioticaprescriptie al het laagst. Veel trials tonen aan dat de inzet van POCT leidt tot minder antibioticagebruik, dat is een feit. Echter: in een trial wordt heel gecontroleerd gewerkt. Maar in de praktijk gaat men er vervolgens losser mee om. De gecontroleerde omstandigheden van de trial zijn moeilijk om te zetten naar en te behouden in de dagelijkse praktijk.’
Geen onderscheid bacteriële en virale infectie
Daarnaast noemt Van der Velden nog andere oorzaken. ‘In de eerste lijn wordt de uitslag van een CRP-POCT vaak gezien om onderscheid te maken tussen een virale of bacteriële infectie. Dat is niet correct. CRP toont dat onderscheid niet aan, maar is een maat voor de ernst van de luchtweginfectie: hoe hoger de score, des te ernstiger de infectie en daarmee is de kans inderdaad groter dat antibiotica nut hebben. Echter, bij een hoge score kan het ook gaan om een virale pneumonie en dan heeft antibiotica uiteraard geen nut. En, onderzoek toont aan dat de huisarts zelf net zo goed in staat is de ernstinschatting te maken als de CRP-POCT.
De enige test die wel een bacteriële ontsteking aantoont, is de point-of-care-Strep A-test die in de Scandinavische landen wordt ingezet voor patiënten met een keelontsteking. De test toont weliswaar streptokokken A aan, maar geen andere streptokokkenbacteriën. Daarnaast hebben veel mensen Strep A in de keel. Bovendien is het een relevante vraag of elke patiënt met een Strep A-positieve keelontsteking met antibiotica moet worden behandeld. Als er zeven patiënten met keelontsteking positief voor Strep A antibiotica krijgen, is er slechts één die baat heeft van de behandeling. De andere zes niet, zij klaren zelf de bacterie even snel als antibiotica. Maar ja: omdat er een test is, gaan mensen eerder naar de huisarts. En als de POCT Strep A aantoont, kan de huisarts niet anders dan antibiotica voorschrijven. Dat zien we ook in Scandinavische landen. Na de introductie van Strep A-POCT daalde het antibioticumgebruik, maar na enige tijd steeg het weer omdat er meer patiënten met keelontsteking consulteerden.’
Start bij de basis
Kortom: de point-of-care-testen hebben zo hun beperkingen. ‘Als ze goed worden ingezet, hebben ze zeker voordelen’, erkent Van der Velden, ‘maar dat vereist goede richtlijnen en informatievoorziening voor de huisartsen. In Nederland doen we dat goed en schrijven huisartsen echt beperkt antibiotica voor. Maar zolang POC-diagnostiek nog geen eenduidige informatie voor de arts oplevert, moet je mijns inziens niet beginnen met invoering van POCT, maar starten bij de basis, dus goede scholing ten aanzien van zinnig en zuinig voorschrijven.’
Antibiotica echt nodig?
Dat ze desondanks enthousiast is over het lopende onderzoek in tien landen naar de meerwaarde van POCT bij luchtweginfecties heeft alles te maken met de opzet. ‘In het onderzoek beoordeelt de huisarts eerst de patiënt. Op het moment dat er antibiotica voorgeschreven zou gaan worden, wordt er een POC-teststrategie ingezet, met CRP, Strep A, Influenza en/of SARS-CoV-2, afhankelijk van de klacht, influenzaseizoen, en de COVID-pandemie. Dus niet bij alle patiënten die met LWI-gerelateerde klachten bij de huisarts komen. En met deze inzet van POCT kan een ‘ja’ voor antibiotica een ‘nee’ worden. Niet andersom. Daar ben ik blij mee.’
