Sepsis is een syndroom dat gekenmerkt wordt door orgaanfalen als gevolg van een infectie.1 In grofweg de helft van de gevallen gaat het om sepsis door pneumonie (pneumosepsis) en in een kwart door een urineweginfectie (urosepsis). Van de overige oorzaken van sepsis zijn abdominale infecties en huidinfecties het meest voorkomend.2
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 10.000 patiënten per jaar op een IC opgenomen wegens sepsis. Eén op de vier patiënten overlijdt tijdens de opname en overlevenden hebben vaak langdurige beperkingen in hun functioneren.3 De incidentie van sepsis zal, vooral door vergrijzing van de bevolking, de komende jaren toenemen. Bij verreweg het grootste deel van de patiënten is een bacteriële infectie de oorzaak. Snelle toediening van (intraveneuze) antibiotica is cruciaal voor de prognose. In de ziekenhuissetting is er veel aandacht voor snelle herkenning en behandeling van sepsis. Dit heeft bijgedragen aan een verbetering van de overleving.4 Aangezien de huisarts vaak de eerste zorgverlener is die een inschatting moet maken van de toestand van acuut zieke patiënten, is het van groot belang dat ook huisartsen sepsis snel kunnen herkennen. De symptomen van sepsis zijn echter vaak subtiel of aspecifiek. Laboratoriumdiagnostiek kan bijdragen aan de diagnose, maar gezien het spoedeisende karakter van de aandoening, moet de beslissing om te verwijzen naar een ziekenhuis direct aan het bed gemaakt worden. Point-of-care testing (POCT) biedt mogelijk uitkomst.
Stand van zaken
Er zijn talrijke biomarkers beschreven die mogelijk aanvullende, diagnostische en/of prognostische waarde hebben bij de beoordeling van patiënt met mogelijke sepsis.5 We bespreken hier de belangrijkste die op dit moment beschikbaar zijn in reguliere laboratoria en als point-of-care test kunnen worden ingezet: C-reactief proteïne (CRP), lactaat en procalcitonine.
CRP
De diagnostische meerwaarde van CRP voor sepsis in het ziekenhuis is bekend.6 In dit tijdschrift is eerder aandacht besteed aan de waarde van CRP POCT bij volwassenen en bij kinderen.7,8 Binnen de huisartsengeneeskunde is CRP POCT inmiddels ingeburgerd. Bijna de helft van de sepsisgevallen wordt veroorzaakt door een pneumonie. Als een pneumonie bij klinische twijfel kan worden uitgesloten met een CRP<20 mg/l, lijkt het voor de hand te liggen dat hiermee ook een (pneumo)sepsis kan worden uitgesloten. Pneumosepsis kan zich echter zo snel ontwikkelen dat CRP stijging (vanaf 4-6 uren na start infectie) mogelijk nog niet heeft plaatsgevonden. Bovendien gaat het om een andere categorie patiënten (meestal thuis bezocht) dan de spreekuurbezoeker met acute hoestklachten. De huidige wetenschappelijke inzichten en CRP afkappunten zijn gebaseerd op deze groep spreekuurbezoekers. Of CRP bij verdenking op sepsis in de huisartsenpraktijk toegevoegde waarde heeft moet dus nog blijken.
Lactaat
Lactaat is een afbraakproduct bij anaerobe verbranding van glucose. Het kan verhoogd aanwezig zijn bij elke vorm van shock (>2 mmol/l) en is dus niet specifiek voor sepsis. Bij sepsis in combinatie met een lage bloeddruk en een lactaat boven de 2mmol/l is er sprake van septische shock.1 Waarden boven de 4 mmol/l gaan gepaard met een verhoogde mortaliteit, ook bij een normale bloeddruk.9 Arteriële en veneuze serumconcentraties van lactaat zijn vrijwel gelijk en ook de capillaire waarde komt nauw overeen met het arteriële bloed. De bepaling van lactaat als POCT is eenvoudig, goedkoop en snel, vergelijkbaar met de glucose meting. Maar behalve het feit dat lactaat geen informatie geeft over de aanwezigheid van een infectie, zijn er nog enkele andere belangrijke beperkingen voor het gebruik van lactaat voor de herkenning van sepsis. Een minderheid van de patiënten met sepsis heeft een verhoogd lactaat, waardoor het niet gebruikt kan worden om sepsis uit te sluiten. Voor de aanwezigheid van septische shock is het wel sensitief, maar het streven moet zijn om patiënten te herkennen in een eerder stadium. Ook is bij bepaling uit een vingerprik risico op contaminatie met zweet. Dit kan fout-positieve waarden geven, doordat zweet veel lactaat bevat.
Procalcitonine
Procalcitonine is een voorlopereiwit van het hormoon calcitonine. Bij gezonde personen is de serum concentratie zeer laag. Met name door infecties kan het (sterk) verhoogd raken, maar net als bij CRP kan dit ook veroorzaakt worden door andere inflammaties. Procalcitonine wordt ook in de tweede lijn nog maar zeer beperkt bepaald. De enige indicatie waarvoor de meerwaarde voldoende is aangetoond is het stoppen van antibiotica op de ICU op geleide van daling van het procalcitonine.10 Een theoretisch voordeel ten opzichte van CRP is de snellere stijging na begin van de infectie (2-4 uren versus 4-6 uren bij CRP), maar tot op heden is er nog onvoldoende bewijs voor een diagnostische meerwaarde bij verdenking op sepsis om gebruik in de reguliere zorg te rechtvaardigen. In eerder huisartsgeneeskundig onderzoek naar onderste luchtweginfecties scoorde procalcitonine minder goed dan CRP als voorspeller van pneumonie.11 Diverse andere, innovatieve biomarkers worden momenteel onderzocht op hun meerwaarde bij sepsis.
Plaatsbepaling
Op dit moment is nog niet bekend hoe POCT op een effectieve manier ingezet kan worden voor de herkenning van sepsis. Hoewel onderzoeksresultaten uit de tweede lijn laten zien dat zowel lactaat, CRP en procalcitonine diagnostische waarde hebben, kunnen we op dit moment geen concrete adviezen geven over hoe sepsis het beste kan worden uitgesloten of worden aangetoond. Mogelijk heeft een combinatie van markers als aanvulling op een set van klinische parameters de meeste waarde. We onderzoeken dit momenteel bij patiënten die thuis bezocht worden door een huisarts vanuit de Huisartsenpost, de TeSD-IT studie. De resultaten zijn naar verwachting over een jaar bekend. In een voorstudie bleek dat de huisarts in 43% van de patiënten die uiteindelijk op de IC belandden met sepsis een infectie niet herkend werd. Deze patiënten overleden significant vaker dan de patiënten bij wie wel een infectie herkend werd.12
Conclusie
Sepsis is een complex syndroom dat niet eenvoudig kan worden aangetoond of uitgesloten met één enkele test. CRP, lactaat en procalcitonine hebben mogelijk wel aanvullende diagnostische waarde in combinatie met andere klinische parameters. Aangezien herkenning van sepsis van levensbelang is huisartsen in de acute situatie geen beschikking hebben over regulier bloedonderzoek is de verwachting dat het niet zozeer de vraag is óf POCT gebruikt kan worden voor de herkenning van sepsis, maar welke testen het meest bruikbaar zijn.
Referenties
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
2. Henriksen DP, Laursen CB, Jensen TG, et al. Incidence rate of community-acquired sepsis among hospitalized acute medical patients-a population-based survey. Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):13-21.
3. Bakker J, Levi M, van Hout BA, van Gestel A. Sepsis, een gecompliceerd syndroom met belangrijke medische en maatschappelijke consequenties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 May 15;148(20):975-8. 4.Tromp M, Tjan DH, van Zanten AR, et al. The effects of implementation of the Surviving Sepsis Campaign in the Netherlands. Neth J Med. 2011 Jun;69(6):292-8.
5. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care. 2010;14(1):R15.
6. Póvoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med. 2002 Mar;28(3):235-43. 7. Wellink C, Hopstaken RM. CRP POCT in de huisartsenpraktijk. Farma Magazine 2018;7;19-20.
8. Verbakel J, Hopstaken RM. CRP point-of-care testing bij kinderen met een luchtweginfectie: mag dat? Farma Magazine 2019;3;21-3.
9. Thomas-Rueddel DO, Poidinger B, Weiss M, et al. Hyperlactatemia is an independent predictor of mortality and denotes distinct subtypes of severe sepsis and septic shock. J Crit Care. 2015 Apr;30(2):439.e1-6.
10. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):819-827.
11. van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ. 2013 Apr 30;346:f2450.
12. Loots FJ, Smits M, van Steensel C, et al. Management of sepsis in out-of-hours primary care: a retrospective study of patients admitted to the intensive care unit. BMJ Open. 2018;8(9):e022832. Published 2018 Sep 17. doi:10.1136/bmjopen-2018-022832
Auteurs:
1. Feike Loots; SEH arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede en onderzoeker TeSD-IT studie, Juliuscentrum, UMCU
2. Rogier Hopstaken; huisarts, innovatiespecialist, Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur
