Troponine POCT maakt triage van pijn op de borst in ambulance mogelijk

Rudolf Tolsma
Marion Fokkert

Bij pijn op de borst wordt al snel gedacht aan een hartinfarct. Dat is echter lang niet altijd het geval. Dankzij de POC-test troponine in combinatie met de HEART-score kunnen ambulanceverpleegkundigen bepalen welke mensen tot de laagrisicogroep behoren, bij wie controle op de spoedeisende hulp niet nodig is. Het wetenschappelijk onderzoek, de FAMOUS-TRIAGE, naar deze werkwijze is bijna afgerond. 

Dit onderzoek vergt wel lange adem. “Dan kan je wel zeggen”, glimlacht Marion Fokkert, promovendus Isala klinisch chemisch laboratorium, “want we zijn gestart in 2011. De bedden van de Eerste Hart Longhulp (EHLH) waren vaak allemaal bezet, mede door patiënten met pijn op de borst, bij wie het naderhand loos alarm bleek te zijn. Dat bracht ons op de vraag of het mogelijk was of ambulanceverpleegkundigen in de triage kunnen komen tot een veilige uitsluiting van een myocardinfarct, waardoor patiënten een rit naar het ziekenhuis bespaard blijft en tegelijk dus het bezoek aan de EHH (Eerste Hart Hulp) en SEH (Spoedeisende Hulp) afneemt?”

Dat idee vormde de basis voor de FAMOUS-TRIAGE, een samenwerking tussen Isala Hartcentrum, Isala Klinische Chemisch Laboratorium, Ambulance IJsselland, Ambulance Witte Kruis en het Deventerziekenhuis. Rudolf Tolsma, verpleegkundig specialist algemene gezondheidszorg, was vanaf de start betrokken bij het onderzoek. “Vanuit de ambulancezorg weten we dat veel mensen last hebben van pijn op de borst, zonder dat daar een cardiale oorzaak aan ten grondslag ligt. Veel mensen met dergelijke klachten brengen we toch voor de zekerheid naar het ziekenhuis. Vandaar dat ik direct enthousiast vierkant achter dit onderzoek stond, vanuit de gedachte dat als we dit goed opzetten in de ambulancezorg kunnen komen tot betere en kosten-effectievere zorg.”

Pre-hospitaal risico inschatten

De ontwikkeling van de POCT troponine maakte dit onderzoek mogelijk. “Het gaat altijd om het totaalplaatje”, benadrukt Tolsma. “De HEART-score is een in Nederland ontwikkeld en gevalideerd instrument voor de eerste harthulp. Uit studies blijkt dat we daarmee mogelijk ook in de ambulancedienst bij patiënten met pijn op de borst het risico kunnen inschatten of er daadwerkelijk iets met het hart aan de hand is. HEART is een acroniem, waarbij iedere letter een belangrijk aspect van de anamnese en het onderzoek belicht. De H staat voor History van de patiënt, zeg maar de anamnese: wat zijn de klachten, wat voor soort pijn betreft het, enz. De E is ECG. De A staat voor Age, de leeftijd, de R voor (cardiale) risicofactoren, zoals roken en overgewicht en de T dus voor troponine.” En dankzij de POCT kan dat dus lokaal.
Hij vervolgt: “Per ‘letter’ ken je 0 tot 2 punten toe. Dat wordt gerelateerd aan het risico op het hebben of dreigen van een eindpunt, dat wil zeggen: een infarct, een dotterprocedure, een operatie aan het hart of overlijden in een follow up van zes weken. Bij een score van 0 tot 3 is het risico op een van deze eindpunten heel laag; bij een score van 4 tot 6 is er sprake van gemiddeld risico; 7 en hoger betekent een hoog risico. Komen mensen met een laag risico in het ziekenhuis, gaan ze na onderzoek op de EHH / SEH vaak weer naar huis. Als de ambulanceverpleegkundigen dat pre-hospitaal kunnen bepalen, hoeft iemand wellicht niet naar het ziekenhuis.”

Veilig thuis blijven

“Onze studie kent drie fases”, licht Fokkert toe, “en bevindt zich nu in de laatste fase. We zijn gestart met bij patiënten thuis bloed af te nemen waarna de troponine werd gemeten in ons laboratorium. In de tweede fase werd de troponine-meting bij de patiënt thuis gedaan, maar iedere patiënt ging wel mee naar het ziekenhuis. Sinds ruim twee jaar zijn we in de derde fase. Dat houdt in dat de ambulanceverpleegkundigen daadwerkelijk mensen thuis laten als uit de HEART-score blijkt dat dit veilig kan.” Dat vergt wel een goede uitleg van de ambulanceprofessionals aan de patiënt, is de ervaring van Tolsma. “Juist het gebruik van de HEART-score helpt professionals richting te geven aan het besluitvormingsproces. Het valt goed uit te leggen dat er geen hartzuurstofschade is aangetoond, waardoor patiënten veilig thuis kunnen blijven. Dat heeft echt toegevoegde waarde.” Patiënten krijgen een telefoonnummer voor eventuele vragen en ook de huisarts wordt ingelicht. “Mensen zijn uiteraard niet verplicht om mee te doen”, benadrukt Tolsma, “maar na een goede toelichting vinden veel patiënten het zelfs fijn dat ze niet naar het ziekenhuis hoeven.”

Overigens moet volgens de richtlijn de troponine-bepaling na drie uur worden herhaald, omdat troponine niet altijd meteen meetbaar is na zuurstoftekort van het hart. “Dus na drie uur komen we terug en doen we opnieuw de HEART-score, inclusief troponine-bepaling”, zegt Tolsma. Indien nodig kan de patiënt alsnog worden ingestuurd, maar is slechts weinig voorgekomen.” Nuchter: “Deze nieuwe werkwijze vereist uiteraard aanpassing van de richtlijnen en daarvoor is afronding van ons onderzoek wel een voorwaarde.”

Publicatie

En na ruim tien jaar is de afronding inderdaad aanstaande. De stuurgroep, bestaande uit professionals van de Isala-afdelingen Cardiologie en Klinisch Chemische Laboratorium en de Ambulancedienst, waaronder uiteraard Marion Fokkert en Rudolf Tolsma, leggen de laatste hand aan de publicatie. “Die wordt zeker gepubliceerd”, is hun overtuiging, “dat is met de publicaties over fase 1 en fase 2 ook gebeurd.” De implementatie van een andere werkwijze zal meer voeten in de aarde hebben, verwachten ze. “Professionals zijn toch bang dat er mogelijk diagnoses worden gemist. Bovendien betekent minder patiënten zien, ook minder inkomsten.” Optimistisch: “Maar professionals zien zeker ook de voordelen. Met deze werkwijze kan zo’n 25% van de mensen met pijn op de borst thuis blijven, waardoor de druk op de SEH’s / EHH’en afneemt. Academische ziekenhuizen in Groningen, Leiden en Nijmegen hebben al interesse getoond om dit tot standaardzorg te maken.”

High sensitive POCT troponine

Naar verwachting komt er binnen afzienbare tijd een high sensitive POCT troponine op de markt, waardoor het mogelijk wordt om met de inzet daarvan in combinatie met de HEART-score een myocardinfarct met één bepaling uit te sluiten.Zie ook het artikel op POCT.nl: Troponine point of care testing: Wat is er mogelijk en wat schieten we ermee op?

Gerda van Beek

Meer lezen? Schrijf u in voor de tweewekelijkse POCT.nl nieuwsbrief!

Digitale coach voor mensen met hartfalen

SanaCoach Hartfalen is een virtuele coach, die vragen beantwoordt en adviezen geeft. Patiënten hebben via deze app ook contact met de hartfalenverpleegkundige in het ziekenhuis.

gerelateerde links en partnerartikelen

Cobas h 232 POC system