POCT bij urineweginfecties: Urine POCT is zeer waarschijnlijk de oudste vorm van POCT en kent een rijke geschiedenis. Ongeveer 1.000 jaar v.Chr. wist men al dat als een urineplasje insecten aantrok er mogelijk wat aan de hand was (glucosurie). En Hippocrates schreef 2400 jaar geleden dat kleur- en geurveranderingen van urine duidden op koorts. Macroscopisch onderzoek van een bokaal met urine (het ‘piskijken’, ook een geliefd onderwerp voor schilderijen) was in de Middeleeuwen een beproefde, en flink overschatte, methode om ziekten te duiden.
Ruim 150 jaar geleden kon men het, nog altijd gebruikte, nitriet in de urine opsporen, al was dit toen nog een bewerkelijke test met proefbuisjes en een vloeibaar Griess-reagens, later opgevolgd door de eerste urineteststrips op de markt. Daarbij wordt de kleur van het in urine gedoopte testvlakje vergeleken met een kleurenkaartje als referentiestandaard. Ook kon een urinesediment (na centrifuge van de urine) onder de microscoop worden beoordeeld op het aantal leukocyten en bacteriën. Lang gold dat het detecteren van nitriet in urine als bewijs van bacteriurie, ook asymptomatisch, genoeg reden was om met antibiotica te starten.1 Vandaag de dag is het belangrijker af te gaan op de anamnese van de patiënt om vervolgens te besluiten over eventuele vervolgdiagnostiek.
Vrouwen presenteren (klachten van) urineweginfecties zeven keer zo vaak als mannen.2 Het is voor hen de meest voorkomende reden voor bezoek aan de huisarts, wat resulteert in, naar schatting, 1-1,5 miljoen urinetests per jaar.3 Het menselijk oog van de zorgprofessional is tot nu toe de meest gebruikte ‘techniek’ bij het aflezen van urine teststrips. Maar is dit ook het beste of wint het elektronische oog van automatische urine-analyzers het van de mens? Ondertussen hebben deze automatische urine-analyzers hun intrede gedaan en lijkt de smartphone een logische uitbreiding. Hiermee zou de urine POCT een urine zelftest worden. Wel zo handig voor de patiënt met klachten die passen bij een urineweginfectie, maar zijn we al zover? En wat is de kwaliteit van deze nieuwe generatie diagnostische testen voor de diagnose urineweginfectie in de lange traditie van het ‘piskijken’?
Automatische urine-analyse voor urineweginfecties; stand van zaken
De NHG Standaard Urineweginfecties kent specifieke flowdiagrammen voor verschillende patiëntgroepen. De grootste groep bestaat uit gezonde, niet-zwangere vrouwen met mictieklachten. In deze groep wordt geadviseerd de urine in de huisartsenpraktijk te testen op nitriet met het volgende vervolgbeleid. Een positieve nitriet test is nagenoeg bewijzend voor een urineweginfectie. Een negatieve nitriet test, gecombineerd met een positieve leukocyten of erytrocyten test wordt opgevolgd door een urinekweek of, naar keuze, een semikweek (Uricult, Orion diagnostica) of urinesediment (voor microscoop-bekwame praktijkassistenten) in de huisartsenpraktijk. Indien er op basis van de anamnese al een sterke verdenking op een urineweginfectie was kan urineonderzoek (bij herkenning van de klachten) achterwege blijven of wordt een negatieve nitriettest direct gevolgd door een (semi)kweek.
We hebben eerder zes automatische urine-analyzers aan een vergelijkend onderzoek onderworpen: Uryxxon Relax (Macherey Nagel), Urisys 1100 (Roche), Clinitek Status (Siemens), Aution 11 (Menarini), Aution Micro (Menarini) en Urilyzer (Analyticon).4 Een dergelijk onderzoek was, vreemd genoeg, nog niet eerder verricht. We onderzochten de analytische prestaties en overeenkomst van nitriet, erytrocyten en leukocyten, in vergelijking met een tweevoudige, standaard laboratoriummethode. Alle automatische analyzers presteerden goed. Voor wat betreft nitriet was ook de overeenkomst van Uryxxon, Urisys, Clinitek en de twee Autions zelfs perfect. Voor erytrocyten en leucocyten was dit lager, maar goed genoeg voor gebruik in de dagelijkse huisartsenpraktijk: een urineweginfectie is nagenoeg zeker als erytrocyten of leukocyten zijn aangetoond (hoge positief voorspellende waarde). Afwezigheid van erytrocyten en leukocyten sluit een urineweginfectie, ook als dit automatisch wordt afgelezen, echter niet in alle gevallen met zekerheid uit.
De praktijkassistenten oordeelden dat de analyzers gemakkelijk te gebruiken waren en, naar hun idee, tot betere zorg leiden in de praktijk. Omdat bekend is dat automatische urine-analyse tot minder identificatie- en communicatiefouten leidt,5 hadden we genoeg reden om ook onze tweede studie uit te voeren: leidt gebruik van de automatische urine-analyzer tot minimaal dezelfde, goede zorg voor patiënten. Het antwoord was een duidelijk ‘ja’, op de harde uitkomstmaten (zoals hierboven beschreven), en zelfs iets beter. Het automatisch aflezen van de aan- of afwezigheid van leukocyten was weliswaar iets beter dan bij het visueel aflezen, maar nog altijd in matige overeenstemming met de referentiemethode.6
De eerste commerciële automatische urinetesten voor gebruik op de smartphone zijn intussen ook ontwikkeld. We onderzochten de eerste beschikbare test voor deze toepassing, de Uchek. De prestaties waren dramatisch slecht. Het Utrechtse kraanwater bleek zelfs ‘een urineweginfectie’ te hebben Hetzelfde bedrijf bood ook de mogelijkheid de medicamenteuze behandeling te kopen via hun website. Navraag bij het bedrijf leverde geen reactie op.7 Hoge verwachtingen hadden we van een bedrijf uit Silicon Valley (Scanadu) dat naast de Scanadu Scout (door innovatiegoeroes onmiddellijk en letterlijk aanbevolen aan ‘klant en koningin’) ook de Scanaflo had ontwikkeld als urine zelftest. Maar voordat we deze in handen konden krijgen, werd het bedrijf (na een heuse media hype) plotseling opgeheven, vermoedelijk omdat de analytische kwaliteit van beide producten onvoldoende bleef.
Plaatsbepaling
Automatische urine-analyzers hebben hun plek verdiend in de eerstelijnszorg. Zij waren al een tijdje beschikbaar en werden door de meeste gebruikers enthousiast omarmd en routinematig gebruikt. Als belangrijkste voordelen gaven praktijkassistenten aan dat de urines nu objectief beoordeeld werden en de resultaten ‘direct op papier’ staan. Anderen roemen vooral het feit dat nu automatisch op het juiste moment (aantal seconden) wordt afgelezen. Veel huisartsen herkennen de situatie op de Huisartsenpost dat een in urine gedipte strook ‘voor de dokter’ werd klaargelegd om af te lezen, soms 10-15 minuten, voordat de huisarts tijd hiervoor had. Het belangrijkste bezwaar voor introductie dat het meest wordt genoemd is het feit dat automatische urine-analyse in samenwerking met het ondersteunende diagnostisch centrum in het huidige financieringssysteem betekent dat het eigen risico van de patiënt belast wordt, zoals alle laboratoriumtesten die in het centrale lab worden verricht en overige POCT die in samenwerking met het diagnostisch centrum worden uitgevoerd. Een bezwaar dat vooral praktijkassistenten in de huisartsenpraktijk hebben aangegeven is het feit dat per gebruik van het apparaat slechts één urinestrook kan worden afgelezen. Op piekmomenten kan hierdoor vertraging in de afhandeling van urines ontstaan. Om dit te ondervangen zijn ondertussen de eerste typen urine-analyzers op de markt gekomen (UC-1000, Sysmex) en de Clinitek Advantus (Siemens), waarbij maximaal acht urinestroken op een lopend bandje gelegd kunnen worden om deze direct achter elkaar te kunnen testen. De prijs van deze nieuwe analyzers is echter wel weer een stuk hoger dan van de eerdere urine-analyzers en de vraag is of laboratoria deze, in een knellend corset van de zorgverzekeraars, kwalitatief hoogwaardig en praktisch kunnen (blijven) ondersteunen in de huisartsenpraktijk.
Met de positieve resultaten van onze studies is er in ieder geval reden genoeg om automatische urine-analyse in de eerstelijnszorg te overwegen. Het is de verwachting dat met automatische urine-analyse en kwaliteitsborging door POCT experts ook veel minder humane fouten zullen ontstaan, maar studies naar klinische patiëntuitkomsten zijn nog niet verricht.
Wat betreft automatische urine-analyse als zelftest met de smartphone kunnen we vooralsnog overtuigend stellen dat er nog geen bewezen betrouwbare automatische zelftest beschikbaar is die de consument/patiënt kan helpen een urineweginfectie te diagnosticeren of veilig uit te sluiten. Het is de verwachting dat de consument in de nabije toekomst de urine wél kwalitatief hoogwaardig met de eigen smartphone zal kunnen gaan testen op een urineweginfectie, zo mogelijk vooraf gegaan door een goed, klinisch algoritme op basis van ingegeven klachten. De combinatie van technologische vooruitgang in analysetechnieken en de steeds gevoeligere ‘elektronische ogen’ van de smartphones zullen de voedingsbodem zijn.
Conclusie
Automatische urine analyzers bij klachten van een urineweginfectie kunnen betrouwbaar en gebruiksvriendelijk in de dagelijkse eerstelijnszorg worden gebruikt. De verwachting van POCT experts is dat gebruik hiervan tot patiëntveiligere zorg leidt. Dit geldt niet voor urine zelftesten met de smartphone, alhoewel het de verwachting is dat dit in de nabije toekomst wel zo zal zijn. ❦
Referenties
- Douglas Sleigh J. Detection of Bacteriuria by a Modification of the Nitrite Test. Br Med J 1965;1(5437):765–7.
- NHG-Standaard Urineweginfecties; Derde herziening; 2013. www.nhg.org.
- www.nivel.nl.
- Schot MJC van Delft S, Kooijman-Buiting AMJ, de Wit NJ, Hopstaken RM. Analytical performance, agreement and user-friendliness of six point-of-care testing urine analysers for urinary tract infection in general practice. BMJ open 2015;5(5), e006857.
- Management and use of IVD point of care test devices. Medicines and healthcare Products Regulatory Agency. 2013.
- Van Delft S, Goedhart A, Spigt M, van Pinxteren B, de Wit NJ, Hopstaken RM. A prospective study comparing automated and visual point-of-care urinalysis in general practice. BMJ Open. 2016 Aug 8;6(8):e011230. doi: 10.1136.
- van Delft S. Kraanwater met blaasontsteking. Saltro Nieuwsbrief 3, november 2014.
Auteurs:
- Rogier Hopstaken; huisarts, innovatiespecialist Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur
- Sanne van Delft; Innovatiemanager Saltro, Utrecht
