Point of care testing (POCT) begint een steeds grotere plaats in te nemen in de gezondheidszorg. In ziekenhuizen worden testen aan het bed van de patiënt al vele jaren onder regie van de klinisch chemici uitgevoerd, maar ook huisartsen zien interessante mogelijkheden voor hun praktijk en ook apothekers roeren zich. FarmaMagazine staat daarom in drie opeenvolgende edities stil bij dit onderwerp. Het tweede artikel gaat over de vraag hoe de huisarts en apotheek verantwoord met POCT aan de slag kunnen gaan, met welke factoren zij hierbij rekening moeten houden en welke risico’s hierbij komen kijken.
Zoals in het vorige artikel werd gesteld, wordt een aantal POCT-testen al standaard in de huisartspraktijk gebruikt: nitriet in urine (om te bepalen of sprake is van urineweginfectie), glucose (voor diabetes), HbA1C (monitoring voor het instellen van de diabetespatiënt op de langere termijn), hemoglobine (voor bloedarmoede) en CRP (om te bepalen of sprake is van een infectie die het voorschrijven van antibiotica rechtvaardigt). De openbare apotheek kan gebruikmaken van een POCT-test voor creatininebepaling, om te controleren of de nierfunctie van de patiënt reden geeft om de medicatie aan te passen.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft samen met de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en SAN centra voor medische diagnostiek de richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartspraktijk opgesteld. Doel van deze richtlijn is een goede kwaliteit van zorg te borgen en de risico’s op fouten met POCT in de huisartspraktijk zoveel mogelijk te voorkomen.
“Veiligheidsaspecten komen hierin nadrukkelijk aan bod: gebruik van de juiste apparatuur die ook goed is afgesteld, correcte meting en aflezing en goede, elektronische verslaglegging en communicatie met andere zorgaanbieders”, zegt Ron Kusters (klinisch chemicus en medisch manager in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ‘s-Hertogenbosch en hoogleraar aan de Universiteit Twente). “De laatste twee aspecten zijn lastig omdat verschillende systemen met elkaar moeten kunnen praten: het huisartsinformatiesysteem, het ordersysteem, het laboratoriumsysteem en vaak ook het elektronisch patiëntendossier in het ziekenhuis. Het vraagt dus om goede ketenafspraken.”
“Er worden veel merken en typen meters aangeboden die allemaal net iets anders meten. Samenwerking met het ziekenhuis is dus nodig bij de vaststelling van het assortiment dat je als apotheek wilt aanbieden, om tot goede afstemming te komen.”
Eerst nadenken
Maar voordat aan die ketenafspraken kan worden toegekomen, is het in de eerste plaats essentieel dat huisartsen weten waaraan ze beginnen. Marc Elisen (klinisch chemicus, hoofd klinisch chemisch laboratorium MC Zuiderzee en Trombosedienst Flevoland) heeft twijfels bij de vraag of dit altijd het geval is. “Ik denk niet dat huisartsen zich voldoende bewust zijn van de vraag wanneer toepassing van POCT wel en niet zinvol is. In gesprekken met hen merken we dat ze vaak de indruk hebben er veel van te weten, maar in het gesprek komen ze erachter dat er toch meer bij komt kijken dan ze vermoedden. Bijvoorbeeld dat POCT apparaten hebben één is, maar dat ze die ook nog moeten beheren en testen om het verantwoord gebruik ervan bij patiënten te kunnen waarborgen.”
Afgezien daarvan, vult Robbert Slingerland (klinisch chemicus in Isala ziekenhuis Zwolle) aan, is er nog een heel ander aspect om rekening mee te houden. Hij vertelt: “Bij de toename van het gebruik van POCT in de huisartspraktijk en in de apotheek moet wel worden stilgestaan bij de kosten die dit met zich meebrengt. Het betekent dat op meer plaatsen apparatuur en toebehoren beschikbaar komen en dat de kosten dus omhoog gaan. Naar de kosteneffectiviteit van deze beweging moet dus zeker gekeken worden.”
Waardevol of gadget
In de huisartspraktijk is POCT primair een diagnostisch instrument, stelt Elisen. Monitoren van de glucoseconcentratie in bloed doet de diabetespatiënt zelf. “De huisarts wil weten: kan ik een ziekte uitsluiten of niet, moet ik een geneesmiddel voorschrijven of niet”, vertelt hij. “Een kuchje is een mogelijke lage luchtweginfectie. Een CRP-bepaling is dan en zeer bruikbare parameter op grond waarvan hij kan beslissen wel of niet antibiotica voor te schrijven. Het is wel wat duurder dan een labtest, maar het geeft direct een uitslag op basis waarvan de huisarts ook direct kan handelen. Dan heeft het waarde, want hij kan direct een actie afronden.”
In sommige gevallen is een POCT vooral een dure gadget, vindt Elisen. “En dan mag je je afvragen hoe serieus en betrouwbaar ermee wordt omgegaan”, zegt hij. “Gelukkig gaat het in veel gevallen goed, maar we houden dit als laboratoria wel in de gaten en begeleiden ook de controles die in de huisartspraktijk plaatsvinden. Dit betekent dat we begeleiden bij aanschaf en plaatsing, dat we training en kwaliteitscontrole verzorgen en dat we ook kijken of de metingen die in de huisartspraktijk worden verricht aansluiten bij wat in het ziekenhuis gebeurt.”
De rol van de apotheker
De apotheker richt zich vooral op verstrekking van meetapparatuur aan de patiënt, stelt Elisen. “En dat is niet altijd handig, want die zelfmeting heeft alleen zin als die op dezelfde wijze gebeurt en dus dezelfde uitslag oplevert als de meting in het ziekenhuis”, zegt hij. “Bovendien moet de patiënt voldoende geschoold zijn in het gebruik van de meter, anders komt er een verkeerd resultaat uit met als gevolg dat ook verkeerd wordt gehandeld. Het gevolg kan zijn dat dan gezondheidsschade wordt aangericht. Bij het zelfmanagement van diabetes- en trombosepatiënten gaat het goed. Maar de patiënten gebruiken die meters wel voor het management van hun ziekte dus het is toch zaak dit in de gaten te houden.”
Maar zoals eerder gesteld kan de apotheek ook een creatininetest doen voor vaststelling van de nierfunctie van de patiënt. Het tijdschrift Huisarts & Wetenschap stond recent stil bij een publicatie in Pharmaceutisch Weekblad waarin onderzocht werd wat het effect was van het achterhalen van de nierfunctie van de patiënt. Dit lukte in bijna tachtig procent van de gevallen met een webapplicatie maar wanneer er geen recente creatinine uitslag gevonden werd, werd (bij zo’n twee procent van de meldingen) een POCT creatinine bepaald. Overall werd bij twee procent van de gevallen het recept van antibiotica aangepast. Kusters: “Huisarts & Wetenschap was kritisch over deze controle in de apotheek. De teneur was dat het niet primair de verantwoordelijkheid van de apotheker is maar van de voorschrijver – de arts dus – om die nierfunctie te bepalen. Hierbij is wel de vraag aan de orde in hoeveel gevallen in de huisartspraktijk nog recent de nierfunctie van de patiënt is gecontroleerd. Maar het Huisarts Informatie Systeem waarschuwt hier wel voor en als die waarschuwing wordt opgevolgd is een aanvullende test in de apotheek niet meer nodig. Goede afspraken hierover in het FTO en vooral het beschikbaar stellen van uitslagen zijn dus waardevoller dan een POCT voor creatininebepaling in de apotheek. Toch bleek uit de studie dat de controle door de apotheker, al dan niet met behulp van een POCT, kosteneffectief is.”
Goede afstemming nodig
Als de apotheek toch een creatininebepaling wil verrichten, stelt Kusters, dan dient de uitslag daarvan in ieder geval aan de huisarts van de patiënt te worden doorgegeven. Maar goede afstemming is altijd relevant. Bijvoorbeeld bij toepassing van zelftests, stelt Elisen. Hij vertelt: “Bij glucosemeters horen stripjes. Die worden in charges gemaakt en daarin zitten batchverschillen. Als lab onderzoeken we daarom welk batch het best past bij de lokale situatie in het ziekenhuis. Dan kun je garanderen dat er geen verschil is tussen de meting van de diabetespatiënt en die van de internist.”
Bij het aanbod van zelftests aan de patiënt is die afstemming ook nodig. Elisen legt uit: “Voor de apotheek geldt dat daar vaak veel merken en typen meters worden aangeboden die allemaal net iets anders meten. Samenwerking met het ziekenhuis is dus nodig bij de vaststelling van het assortiment dat je als apotheek wilt aanbieden, om tot goede afstemming te komen en te voorkomen dat de metingen die de patiënt zelf doet een andere uitslag geven dan de metingen die in het ziekenhuis worden gedaan als de patiënt daar voor controle komt.”
Voor de POCT-metingen die de huisartspraktijk wil doen is die afstemming even essentieel, vult Slingerland aan. “Het is altijd slim om als huisartsenpraktijk afspraken te maken met het lokale laboratorium”, zegt hij. “Ook met meerdere laboratoria dus als je meer laboratoria in je werkomgeving hebt. De gegevens die je lokaal bepaalt moeten in de keten beschikbaar blijven. Dit zou je ook kunnen regelen door de patiënt zijn eigen data te laten beheren, maar dat is niet de route waarvoor we in Nederland hebben gekozen. Ik weet ook niet of iedere patiënt het kan. Maar we zullen het wel in onze overwegingen moeten meenemen, omdat steeds meer patiënten zich op het standpunt stellen dat het hun eigen gegevens zijn.”
Dit is het tweede artikel uit een drie-luik die tot stand is gekomen in samenwerking met de NVKC.De NVKC vertegenwoordigt het medisch vakgebied klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde in de volle breedte alsmede de specialisten die daarin werken. Daarnaast behartigt de NVKC de beroepsbelangen die de noodzakelijke randvoorwaarden scheppen om kwalitatief hoogwaardige laboratoriumdiagnostiek te bieden.
Tekst: Frank van Wijck
Dit artikel verscheen eerder in FarmaMagazine maart 2018
