Het gebruik van C-reactief proteïne (CRP) point-of-care testing (POCT) bij volwassenen die de huisarts bezoeken is in Nederland sinds 2011 gemeengoed. Steeds vaker wordt dit in samenwerking met POCT experts uit een geaccrediteerd diagnostisch centrum of laboratorium georganiseerd, conform de nationale richtlijn die hiervoor is ontwikkeld. 1 Verscheidene CRP POCT apparaten zijn beschikbaar die een resultaat leveren binnen enkele minuten. Enkele apparaten zijn aangetoond betrouwbaar en gebruiksvriendelijk, 2 ook bij kinderen. 3 Maar ondertussen zijn ook nieuwe apparaten op de markt gekomen, die vaak ook andere tests op hetzelfde apparaat aanbieden. Lang niet altijd is de kwaliteit hiervan bekend.
Een CRP <20 mg/l bij een matig zieke volwassene sluit een pneumonie vrijwel uit. Het is bovendien bewezen dat CRP POCT, als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek, het aantal onnodige antibioticavoorschriften veilig kan verlagen.3-5 Maar bij kinderen worden nog veel vaker antibiotica voorgeschreven, meestal voor acute infecties, het meest voorkomende ziektebeeld bij kinderen in de eerste lijn; 1 op 4 kinderen krijgt jaarlijks minstens 1 antibioticavoorschrift van de huisarts.6 Het lijkt dus voor de hand te liggen CRP POCT ook bij kinderen in te zetten. Maar kunnen we dit ook onderbouwen? Is het wel verstandig CRP POCT bij kinderen met een luchtweginfectie in te zetten?
CRP bij kinderen; Stand van zaken
De meeste onderzoeken naar reguliere CRP-metingen bij kinderen zijn verricht in het ziekenhuis. Ontstekingsparameters, zoals CRP en procalcitonine, hebben in deze setting hun nut bewezen. Bij kinderen is stijging van CRP gerelateerd aan de aanwezigheid van infecties.7 Uit Nederlands onderzoek op de spoedeisende hulp blijkt bovendien dat de hoogte van CRP is gerelateerd aan de kans op een pneumonie, aangetoond door middel van een infiltraat op een X-thorax.8
Betere diagnostische hulpmiddelen kunnen ook in de huisartsenzorg van waarde zijn om deze acuut zieke kinderen sneller en beter te helpen.7 CRP POCT zou hierin kunnen voorzien. De vraag is of een lage CRP-waarde een ernstige infectie veilig kan uitsluiten en een verwijzing naar het ziekenhuis kan voorkomen? Ook bij kinderen geldt dat CRP POCT alleen zou moeten worden ingezet als er twijfel is of een antibioticum nodig is, oftewel een ernstige infectie zou moeten worden uitgesloten. In belangrijke diagnostische studies van Van den Bruel en Verbakel was dit, vertaald als geschiktheid bij tenminste één risicofactor van een klinische beslisregel (niet-pluisgevoel, dyspnoe, koorts ≥40ºC), het geval bij respectievelijk 3981 en 9861 kinderen met een acute ziekte-episode.9-11 Verbakel vond dat er een lage drempel voor de CRP testuitslag nodig was om ernstige infecties uit te sluiten, namelijk minder dan 5 mg/l.9 Het lijkt veilig om kinderen met een dergelijk lage CRP-waarde niet te verwijzen naar het ziekenhuis.9 Aan de hand van een klinische beslisregel en de CRP POC test, zal de huisarts een ernstige infectie bij 90% van de acuut zieke kinderen kunnen uitsluiten. Bij de resterende 10% (positief op de klinische beslisregel en met een CRP ≥ 5 mg/l) zal 1 op 40 kinderen een ernstige infectie hebben, wat aanmerkelijk hoger is dan het basisrisico van 1 op 300.
In dit Belgisch onderzoek kregen de artsen geen instructies om de CRP-waarden te interpreteren, aangezien er op dat moment nog geen adviezen beschikbaar waren voor kinderen die bij de huisarts op het spreekuur kwamen. Dit kan het gebrek aan significante effecten van CRP POCT op aanvullende onderzoeken en verwijzingen verklaren. Eerdere onderzoeken over het effect van CRP op antibioticavoorschrijfgedrag bij volwassenen toonden aan dat dit advies van cruciaal belang is om het gedrag te beïnvloeden.5
Een systematische review van onderzoeken in het ziekenhuis suggereert dat CRP <20 mg/l het meest geschikt is om ernstige infecties bij kinderen uit te sluiten.7 De Belgische studie vond dus echter een lagere afkapwaarde (5 mg/l), waarschijnlijk omdat kinderen zich eerder in het ziekteproces bij de huisarts meldden en de CRP-waarde nog niet de tijd had gekregen om sterk te stijgen.9
Een Nederlandse, gerandomiseerde studie met CRP POCT bij kinderen met tekenen van een niet-ernstige lage luchtweginfectie kon geen significante daling van antibiotica voorschrijfgedrag aantonen (slechts van 39% naar 31%), maar had te kampen met een te kleine samplegrootte en een te hoge verwachting qua antibiotica voorschrijfpercentage, voorafgaand aan de studie (70% was verwacht, maar dat bleek slechts 39% te zijn) om een significant verschil aan te tonen.12 De impact van CRP POCT bij kinderen op uitkomstmaten die er toe doen voor de patiënt (zoals antibioticavoorschrijfgedrag, reconsultatie, verwijzing of opname in het ziekenhuis, bijkomende onderzoeken, ziekteherstel en tevredenheid) is tot op heden nog onvoldoende bestudeerd. Een recente systematische review en meta-analyse vond dat CRP POCT het antibioticavoorschrijfgedrag bij kinderen kan verminderen, zolang vergezeld van duidelijk advies wanneer wel of niet antibiotica voor te schrijven op basis van de CRP waarde.13 Namelijk bij de studies die wel een duidelijk advies gaven over wel of niet een antibioticavoorschrift afhankelijk van de CRP waarde, was de daling significant in tegenstelling tot de studies die CRP POCT ter beschikking stelden zonder duidelijk advies wat te doen met de CRP resultaten.13 Het effect op andere uitkomstmaten en veiligheid van het gebruik van CRP POCT bij kinderen vraagt nog verder onderzoek, maar kinderen en ouders geven alvast aan deze test aanvaardbaar te vinden in de eerste lijn.14
Plaatsbepaling
Hoewel het laatste nog niet geschreven is over het gebruik van CRP POCT bij kinderen, voornamelijk om gerichter antibiotica voor te schrijven, kunnen we nu stellen dat CRP POCT alvast extra objectieve informatie levert, zeker bij diagnostische twijfel. Bij acuut zieke kinderen kunnen we bij de juiste indicatiestelling op basis van klinische tekenen (niet-pluis gevoel, kortademigheid en koorts ≥40ºC) en CRP POCT ernstige infecties veel sneller ontdekken, zonder daardoor meer kinderen onnodig te verwijzen voor bijkomende testen of opname in het ziekenhuis.
In de dagelijkse praktijk blijft het klinisch oordeel van de huisarts essentieel, vooral wanneer er nog sprake is van diagnostische onzekerheid. Correcte vangnetprocedures (zoals herevaluatie, telefonische opvolging, uitleggen van alarmsignalen)15 16 zijn hierbij van groot belang. Verder onderzoek kan zich het beste richten op de implementatie van deze beslisregel met CRP POCT en de kosten en baten van deze diagnostische strategie. Zoals ook bij volwassenen geldt, blijft het van belang de huisartsen te wijzen op de juiste indicatiestelling en de aanbevelingen zoals opgesteld in de nationale richtlijnen. Lang niet altijd worden deze correct opgevolgd, met het risico tot overconsumptie en foutief gebruik van CRP POCT als gevolg.17 18 Daarnaast wordt, om redenen van patiëntveiligheid, kwaliteit en kosteneffectiviteit, nadrukkelijk geadviseerd om POCT alleen in samenwerking met POCT experts uit een geaccrediteerd diagnostisch centrum of laboratorium te organiseren. Aanbevelingen hiervoor zijn vastgelegd in de richtlijn Point-of-care testing in de huisartsenzorg (NHG, NVKC, NVMM, SAN).1
Conclusie
We kunnen voorzichtig stellen dat CRP POCT bij kinderen mag, maar alleen als hulpmiddel om een ernstige infectie te helpen uitsluiten. Gezien ruim 60% van de huisartsen regelmatig CRP POCT gebruikt, af en toe ook bij kinderen, is het van groot belang dat huisartsen en praktijkassistenten POCT bewust en bekwaam inzetten, zoals de richtlijn POCT in de huisartsenzorg onderschrijft.
References
1. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015 | 2. Minnaard MC, van de Pol AC, Broekhuizen BD, et al. Analytical performance, agreement and user-friendliness of five C-reactive protein point-of-care tests. Scand J Clin Lab Invest 2013;73(8):627-34. doi: 10.3109/00365513.2013.841985.| 3. Verbakel JY, Aertgeerts B, Lemiengre MB, et al. Analytical accuracy and user-friendliness of the Afinion point-of-care CRP test. J Clin Pathol 2014;67:83 – 86. | 4. Cals J, Butler C, Hopstaken R, et al. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009;338:b1374. | 5. Aabenhus R, Jensen JU, Jorgensen KJ, et al. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010130. doi: 10.1002/14651858.CD010130. | 6. Elshout G, Kool M, Van der Wouden JC, et al. Antibiotic prescription in febrile children: a cohort study during out-of-hours primary care. J Am Board Fam Med 2012;25(6):810-8. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110310. | 7. Van den Bruel A, Thompson M, Haj-Hassan T, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082. | 8. Koster MJ, Broekhuizen BD, Minnaard MC, et al. Diagnostic properties of C-reactive protein for detecting pneumonia in children. Respir Med 2013;107(7):1087-93. doi: 10.1016/j.rmed.2013.04.012 [published Online First: 2013/05/16] | 9. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, et al. Should all acutely ill children in primary care be tested with point-of-care CRP: a cluster randomised trial. BMC Med 2016;14(1):131. doi: 10.1186/s12916-016-0679-2 [published Online First: 2016/10/08] | 10. Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, et al. Validating a decision tree for serious infection: diagnostic accuracy in acutely ill children in ambulatory care. BMJ Open 2015;5(8):e008657. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008657 | 11. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruyninckx R, et al. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:538 – 46. | 12. Schot MJ, Van den Bruel A, Broekhuizen BD, et al. Point-of-care C-reactive protein to assist in primary care management of children with suspected non-serious lower respiratory tract infection: a randomised controlled trial. BJGP Open 2018;2(3):bjgpopen18X101600. | 13. Verbakel JY, Lee J, Goyder C, et al. Impact of point-of-care C-reactive Protein in ambulatory care: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9(bmjopen-2018-025036) doi: 10.1136/bmjopen-2018-025036 | 14. Van den Bruel A, Jones C, Thompson M, et al. C-reactive protein point-of-care testing in acutely ill children: a mixed methods study in primary care. Arch Dis Child 2016 doi: 10.1136/archdischild-2015-309228 [published Online First: 2016/01/14] | 15. Jones C, Neill S, Lakhanpaul M, et al. The safety netting behaviour of first contact clinicians: a qualitative study. BMC Fam Pract 2013;14:140. | 16. Bertheloot K, Deraeve P, Vermandere M, et al. How do general practitioners use ‘safety netting’ in acutely ill children? Eur J Gen Pract 2016;22(1):3-8. doi: 10.3109/13814788.2015.1092516 [published Online First: 2015/11/19] | 17. Minnaard MC, van de Pol AC, Hopstaken RM, et al. C-reactive protein point-of-care testing and associated antibiotic prescribing. Fam Pract 2016;33(4):408-13. doi: 10.1093/fampra/cmw039 | 18. Verheij T, Hopstaken RM, Prins JM, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts & Wetenschap 2011;54(2):86-92.
Auteurs
Jan Y Verbakel1,2, Rogier Hopstaken3
1. Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg, KU Leuven, België
2. Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford, United Kingdom
3. Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur
