Het hemoglobine (Hb) bij gezonde volwassenen bestaat voor 97% uit HbA (A van Adult). Door binding van glucose (glycering) aan hemoglobine in de rode bloedcellen ontstaat HbA1c. De mate van dit glyceringsproces is te meten in het bloed. In de levenscyclus (120 dagen) van de rode bloedcel is het proces van glycering progressief: 50% van het resultaat reflecteert de glycemische controle van de laatste 30 dagen voorafgaand aan de bloedtest, 25% de periode van 30-60 dagen, en 25% de periode van 60-120 dagen voorafgaand aan de bloedtest.1 Praktisch gezien hanteren we 8-12 weken als periode waarover HbA1c getalsmatig de glycemische controle samenvat. Daarmee is Hba1c een goede maat om de glycemische instelling bij patiënten met diabetes te monitoren.
Voor de diagnose diabetes gebruiken we in Nederland de nuchtere glucose en wordt Hba1c niet aanbevolen. 2 In veel andere landen, waaronder de VS en UK, is dat na het advies van het WHO (2011) wel het geval (HbA1c ≥ 48 mmol/mol; ≥ 6,5%).3 Nadeel is dat hyperglykemie met HbA1c trager zou kunnen worden opgespoord, hemoglobinopathieën de bepaling kunnen verstoren (vooral van belang bij mensen van niet-westerse achtergrond) en de kosten van een veneuze bepaling grofweg 3x hoger zijn dan van glucose. Daar staat tegenover dat bij een HbA1c-bepaling de patiënt niet nuchter hoeft te zijn. Ook zijn de intra-individuele variatie en de invloed van (onder meer) stress en koorts geringer dan bij de glucosebepaling. Ondertussen zijn er meer dan 15 manieren om HbA1c ook direct in de huisartsenpraktijk (at the point of care) te meten. Wereldwijd is er veel interesse in HbA1c point-of-care testing (POCT) voor diagnosestelling en monitoring, steeds vaker ook in ontwikkelingslanden. In Nederland wordt HbA1c POCT nog maar weinig gebruikt. Zal dit snel anders worden?
Eenheid HbA1c
In 2010 is een nieuwe eenheid voor de HbA1c-waarde ingevoerd. De eenheid ‘%’ is vervangen door ‘mmol/mol’; de omrekenformule (HbA1c (mmol/mol) = [HbA1c (%) – 2,15] x 10,929) kan worden gebruikt om een schatting van de waarde in mmol/mol te verkrijgen. Dit betekent dat een daling van de HbA1c-waarde met 1% tegenwoordig overeenkomt met een daling van 11 mmol/mol. Een online omrekeningsapplicatie is te vinden op www.diabetes2.nl/. (bron: Vos et al; Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4554)
Hba1c POCT; stand van zaken
Bij de meeste POCT HbA1c analyzers wordt een druppel bloed gebruikt dat verkregen is uit een vingerprik. Deze wordt op een cartridge aangebracht en in de analyzer geanalyseerd. Na enkele minuten is het testresultaat beschikbaar.
Lang niet alle POCT analyzers op de markt zijn voldoende accuraat, betrouwbaar of voldoende onderzocht. De DCA Vantage (Siemens), Afinion (Abbott), Cobas b101 (Roche) en B-analyst (Menarini) voldeden aan de internationale criteria in een vergelijk van 7 apparaten.4 DCA Vantage en Afinion waren 4 jaar eerder door dezelfde onderzoekers, in een vergelijk van 8 apparaten, als enige twee goed genoeg bevonden voor gebruik in de dagelijkse huisartsenpraktijk.5 In een nieuwe studie concluderen de auteurs dat de prestaties van de POCT analyzers in de loop der jaren steeds beter zijn geworden.6 In deze studie scoorden Afinion 2 en Quo-Lab (EKF Diagnostics PLC) bijzonder goed en de HbA1c 501 (HemoCue Diagnostics) was acceptabel in een vergelijk met 4 referentiemethoden. In een systematische review werden 13 POCT analyzers betrokken.7 Daarin hadden Afinion en DCA Advantage de hoogste diagnostische accuratesse. Bediening van het apparaat door geschoolde en getrainde zorgprofessionals was even goed als bediening door laboratoriummedewerkers. Al eerder concludeerden Noorse onderzoekers dat de diagnose diabetes mellitus met Afinion en DCA Vantage goed te stellen is in de dagelijkse huisartsenpraktijk als de huisartsen deel hadden genomen aan een kwaliteitsprogramma in samenwerking met POCT experts.8
HbA1c POCT biedt mogelijkheden tot betere service en snellere (aanpassing van de) behandeling van diabetes. De vraag is nu of we dit ook kunnen vertalen naar bewezen betere, beter ervaren, meer servicegerichte en kosteneffectieve zorg. Het (zonder begeleiding) vervangen door HbA1c als reguliere bloedtest voor HbA1c POCT is slechts in enkele gerandomiseerde huisartsenstudies onderzocht. De grootste is een Australische studie in 53 huisartsenpraktijken met 1967 patiënten. In de groep die met HbA1c POCT werd gecontroleerd bleken na 18 maanden follow-up significant meer patiënten een goed HbA1c te hebben vergeleken met de groep die reguliere bloedbepalingen had laten doen.9 In een studie uit de VS in een grote, rurale praktijk met 597 Afro-Amerikaanse patiënten werd hetzelfde geconcludeerd.10 In een Britse, pragmatische studie zonder begeleiding kon dit echter niet worden aangetoond.11 In deze en de meeste andere studies bleek dat de tevredenheid over de HbA1c (en andere) POCT werkwijze groot is, meestal groter dan met de reguliere werkwijze.12 Informatie over kosteneffectiviteit in de huisartsenzorg is beperkt en afhankelijk van zorg- en bekostigingssystemen. In de beschikbare gerandomiseerde studies bleek HbA1c POCT kostenneutraal of goedkoper dan de reguliere werkwijze.11-14
Plaatsbepaling
Met HbA1c POCT kan de patiënt nog tijdens het consult met de huisarts of praktijkverpleegkundige het beleid evalueren en een behandeling worden gestart of gewijzigd. Dit spaart tijd, leidt tot meer tevreden patiënten, en mogelijk ook tot kosteneffectieve zorg en een betere diabetesinstelling. Meer bewijzen over de impact in de Nederlandse huisartsenzorg zijn gewenst om hierover harde uitspraken te kunnen doen.
Enkele HbA1c POCT analyzers zijn bewezen accuraat, betrouwbaar en gebruiksvriendelijk. Dat betekent niet dat er geen technische of gebruikersfouten meer kunnen ontstaan. Om deze foutkansen zo klein mogelijk te maken wordt gebruik van HbA1c POCT in de eigen praktijk alleen aangeraden als het gebruik is ingebed in een robuust, hoogkwalitatief samenwerkingsmodel met een ondersteunend, geaccrediteerd diagnostisch centrum of laboratorium. De richtlijn Point-of-care testing in de huisartsenzorg (NHG-NVKC-NVMM-SAN; 2015) biedt hiervoor de handvatten.15 De kwaliteit en de gebruiksvriendelijkheid van nieuwe HbA1c POCT analyzers zal steeds onderzocht moeten worden door POCT experts, voordat gebruik in de dagelijkse huisartsenpraktijk kan worden aanbevolen.
Conclusie
HbA1c POCT in de huisartsenzorg heeft de potentie om tot betere, kosteneffectieve en meer servicegerichte diabeteszorg te leiden. Voorwaarde is dat met bewezen, kwalitatief hoogwaardige testapparatuur gewerkt wordt, de eindgebruikers goed getraind zijn en de praktijken deelnemen aan een kwaliteitsprogramma in samenwerking met POCT experts.
Auteur
Tekst: Rogier Hopstaken (Huisarts, Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur)
Referenties
1. A Practical Guide to Global Point-Of-Care Testing. Chapter 10: Shepard M, Shaw J, Zimmet P. Point-of-care testing for diabetes: haemoglobin A1c. CSIRO Publishing 2016.
2. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Vierde (partiële) herziening; 2018. www.nhg.org.
3. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. 2011 (http://www.who.int/diabetes/publications/ report-hba1c_2011.pdf).
4. Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Three of 7 hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet generally accepted analytical performance criteria. Clin Chem. 2014;60(8):1062-72.
5. Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Six of eight hemoglobin A1c point-of care instruments do not meet the general accepted analytical performance criteria. Clin Chem. 2010;56:44-52.
6. Lenters-Westra E, English E J. Evaluation of Four HbA1c Point-of-Care Devices Using International Quality Targets: Are They Fit for the Purpose? Diabetes Sci Technol. 2018 Jul;12(4):762-770.
7. Hirst JA, McLellan JH, Price CP, English E, Feakins BG, Stevens RJ, Farmer AJ. Performance of point-of-care HbA1c test devices: implications for use in clinical practice – a systematic review and meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2017; 55(2):167–180.
8. Solvik UO, Roraas T, Christensen NG, Sandberg S. Diagnosing diabetes mellitus: performance of hemoglobin A1c point of care instruments in general practice offices. Clin Chem. 2013;59:1790-1801.
9. Bubner The Medical Journal of Australia 2009]. Bubner TK, Laurence CO, Gialamas A, Yelland LN, Ryan P, Willson KJ, Tideman P, Worley P, Beilby JJ. Effectiveness of point-of-care testing for therapeutic control of chronic conditions: results from the PoCT in General Practice Trial. Med J Aust. 2009 Jun 1;190(11):624-6.
10. Miller CD, Barnes CS, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, Maryman SD, El-Kebbi IM. Rapid A1c availability improves clinical decision-making in an urban primary care clinic. Diabetes Care. 2003 ;26(4):1158-63.
11. Khunti K, Stone MA, Burden AC, et al. Randomised controlled trial of near-patient testing for glycated haemoglobin in people with type 2 diabetes mellitus. Br J Gen Pract 2006; 56(528): 511–517.
12. Laurence CO, Gialamas A, Bubner T, et al. Patient satisfaction with point-of-care testing in general practice. Br J Gen Pract. 2010;60(572):e98-104.
13. Schaffert L-N, English E, Heneghan C, Price CP, Van den Bruel A, Plüddemann A. Point-of-care HbA1c tests – diagnosis of diabetes. Horizon Scan Report 0044. National Institute for Health Research 2016.
14. Grieve R, Beech R, Vincent J, Mazurkiewicz J. Near patient testing in diabetes clinics: appraising the costs and outcomes. Health Technol Assess 1999;3(15).
15. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.
