Glucose POCT vraagt om professionele prik

Bepaling van capillair glucose na een vingerprik behoort, samen met de urinestriptest en de zwangerschapstest, tot de traditionele en meest gebruikte POCT (avant la lettre) in de huisartsenzorg.1 Verschillende categorieën patiënten komen in aanmerking. Zo wordt glucose POCT, vaak oriënterend, bepaald bij spreekuurbezoekers die zich melden met klachten die kunnen passen bij diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, recidiverende urineweginfecties en onverklaard gewichtsverlies. Bij acuut zieke mensen, al of niet bekend met diabetes, wordt glucose, vaak tijdens spoedvisites, gecontroleerd om ernstige ontregeling (hypo- of hyperglykemie) of verhoogd risico op acute complicaties, zoals sepsis, op te sporen.

Tekst: Rogier Hopstaken, Robbert Slingerland

Bij reguliere jaarcontroles in het kader van diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement wordt op dit moment voor een reguliere laboratoriumaanvraag gekozen, ook omdat ook andere bloedbepalingen nodig zijn. Maar regelmatig wordt in deze groep ook tussentijds met POCT een actuele glucosewaarde bepaald, vooral ter ondersteuning en controle van het therapieplan.

Voor de diagnose diabetes mellitus gebruiken we in Nederland de nuchtere glucosewaarde, gemeten in plasma, en verkregen na een veneuze afname. De diagnose diabetes mellitus kan pas worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee nuchtere plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7,0 mmol/l. Ook bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie wordt de diagnose gesteld.2 Bepaling van HbA1c wordt in Nederland niet aanbevolen voor diagnosestelling of opsporing. Toch zijn hier ook goede argumenten voor te noemen.3 Deze zijn ook in een voorgaand artikel in deze POCT reeks aan de orde gekomen.4

POCT glucosebepalingen worden gedaan na een capillaire afname (vingerprik). Wat is de plaats voor deze POCT methode binnen de huisartsenpraktijk en apotheek? Welke glucosemeters kunnen we hier het beste voor gebruiken? En hoe verhouden die meters zich ten opzichte van de consumentenmeters die patiënten zelf gebruiken?

Glucose POCT versus consumentenmetingen

We vallen maar meteen met de deur in huis. Op dit moment gebruiken bijna alle huisartsen en andere zorgverleners in de huisartsenpraktijk, op de Huisartsenpost, tijdens huisartsenvisites (vanuit de artsentas) en in de apotheek glucosemeters die niet geschikt zijn voor professioneel gebruik. Het zijn consumentenmeters die bedoeld zijn om het eigen bloedglucose op regelmatige basis te monitoren. Voor dit doel wordt een hogere foutmarge (tot 15%) geaccepteerd dan voor professioneel gebruik (maximaal 10%).5,6 Binnen de ruime markt aan glucose consumentenmeters (meer dan 80 meters) zijn ook meters die slechter scoren dan de geaccepteerde foutmarge. Een afwijking van 15% van het juiste getal betekent dus dat een werkelijke glucosewaarde van 7 mmol/l (ondergrenswaarde voor diagnose diabetes mellitus) met een consumentenmeter ook als 5,9 of als 8,1 gemeten kan worden. Naast beperkingen van de analyzer zijn ook andere factoren bekend die glucosemetingen kunnen beïnvloeden. (tabel 1)
Tabel 1: Belangrijke factoren die de kwaliteit van glucose POCT kunnen beïnvloeden

Categorie	Factor	Effect op glucosemeting
Analyzer	Consumenten analyzer (zelftest analyzer = geen POCT)	Bedoeld voor het monitoren van bloedglucose vanuit bekende uitgangssituatie; tot 15% afwijking ten opzichte van plasmameting met referentiemethode
	Professionele analyzer (POCT)	Bedoeld voor zorgprofessional: oriëntatie op mogelijke diabetes, opsporen (ernstige) hypo- en hyperglykemie, verhoogd risico op complicaties; tot 10% afwijking ten opzichte van plasmameting in centraal laboratorium wordt geaccepteerd;
	Bewaking/onderhoud	Een technisch goede analyzer is geen statisch gegeven, vraagt om continue bewaking en onderhoud door POCT expert en zorgprofessional
Patiënt	Hematocriet	Laag hematocriet (anemie) kan ten onrechte tot hoge glucosewaarde leiden. Hoog hematocriet (polycythemie) kan ten ontrechte tot lage glucosewaarde leiden.
	Zuurstoftherapie	Hoge zuurstofspanning kan ten onrechte tot lage glucosewaarde leiden bij glucosemeters die glucoseoxydase gebruiken bij de analyse. (en andersom). Dit speelt geen rol bij de in Nederland goedgekeurde POCT analyzers
	Medicatie	Hoge doses paracetamol kunnen tot foutief verhoogde glucosewaarden leiden
	Ernstig zieken	Door beperkte perifere bloedcirculatie (shock, dehydratie, hypotensie, perifeer vasculaire ziekte, oedeem) kan POCT meting (capillair volbloed) ten onrechte tot lagere glucosewaarden leiden dan in centrale bloedcirculatie
Pre-analyse	Biosample	Glucoseconcentratie in volbloed (vingerprik) is 11% lager dan in plasma, maar wordt automatisch gecorrigeerd op de analyzers die in Nederland worden verkocht
	Biosample afnametechniek	Kans op pseudo-hyperglykemie door contact met glucoserijk voedsel
Analyse	Aflezen testresultaat	bv foutcode beoordelen als testresultaat, geen alertheid/herhaling meting bij verdachte waarde(n)
Post-analyse	Communicatie	Kans op fouten of verwisselingen verkleinen door goede elektronische verslagleging en communicatie
Kwaliteitsborging POCT proces	Samenwerking zorgprofessional en POCT expert	Geformaliseerde samenwerking tussen eindgebruiker en POCT expert uit geaccrediteerd diagnostisch centrum/laboratorium verkleint risico op fouten en vergroot patiëntveiligheid

Professionele glucose poct analyzers

Er zijn verschillende professionele glucose POCT analyzers beschikbaar. Een gestructureerd en uniform overzicht van de prestaties van de verschillende, nieuwe generatie, professionele en zelftest analyzers in verschillende settings en populaties ontbreekt.7 Slechts enkele studies beschrijven professionele analyzers. In een Nederlandse studie naar 4 professionele analyzers en een consumentenmeters bij patiënten op de Intensive Care voldeden de professionele analyzers Accu-Chek Inform II (Roche), Glucose 201 (HemoCue) en Precision Xceed Pro3 (Abbott) aan de ISO 15197 criteria en alleen Accu-Chek Inform II aan de TNO en NACB/ADA 2011 criteria.8 Ook in een Koreaanse ziekenhuisstudie scoorde Accu-Chek Inform II goed (ISO 15197:2013 and CLSI document POCT 12-A3).9 De StatStrip glucose (NovaBiomedical) is recentelijk ook goedgekeurd voor gebruik bij ernstig zieken.10 Ondanks de beperkte, vergelijkende onderzoeken kunnen we op basis van de vele interne validatiestudies in diverse laboratoria stellen dat de genoemde POCT analyzers voldoen voor gebruik in ziekenhuizen en de eerste lijn.

Plaatsbepaling

De Inspectie voor de Gezondheidszorg, nu Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geheten, heeft in 2008 een circulaire doen uitgaan met aanbevelingen en aandachtspunten voor het decentraal gebruik van POCT-glucosemeters in ziekenhuizen.11 Dit gebeurde naar aanleiding van enkele ernstige incidenten met ongekoppelde glucose analyzers in het ziekenhuis.12 Sindsdien is het in ziekenhuizen verplicht om alle POCT apparatuur volgens de hoogste POCT normen te gebruiken.13 IGZ meldde ook het volgende: ‘De inspectie raadt bloedglucosemeters die bestemd zijn voor gebruik in de thuissituatie ten zeerste af voor gebruik in de ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Deze meters zijn voor een ander doel in de handel gebracht. Meters voor thuisgebruik zijn specifiek bestemd voor gebruik door één persoon en niet bedoeld voor een groep patiënten.’ (citaat, Circulaire 2008-02-IGZ)

We moeten vooralsnog concluderen dat deze boodschap de huisartsenpraktijk nog onvoldoende heeft bereikt. De richtlijn Point-of-care testing in de huisartsenzorg is mede gedragen door het Nederlandse Huisartsen Genootschap, maar in accreditatietrajecten wordt hier nog onvoldoende naar gehandeld.14 Ook zijn er nog diverse laboratoria die hieraan in de huisartsenpraktijk geen of onvoldoende invulling aan geven.
Met accurate en betrouwbare professionele, draagbare glucose analyzers en hoogkwalitatieve inzet van deze glucose POCT methode kan een meer patiëntveilige en gebruiksvriendelijke kwaliteitsslag geslagen worden in de zorg van diabeten en patiënten met klachten die mogelijk op diabetes wijzen. Bovendien kan de door het centraal laboratorium bewaakte professionele glucose analyzer dienen als ‘moederapparaat’, waarop patiënten hun eigen consumentenmeter kunnen checken. De jaarcontrole bij de praktijkondersteuner leent zich uitstekend om de vingerprikprocedure en zelftest door de patiënt te observeren en daarnaast een 2e druppel bloed te gebruiken voor een test op de professionele analyzer. Onregelmatigheden in de procedure (24% van de patiënten maakt hierbij fouten)15 en afwijkende testuitslagen ten opzichte van de professionele meting kunnen hiermee worden opgespoord. Vastgelegde afspraken met het ondersteunende laboratorium over het vervolgbeleid zullen de patiëntveiligheid vergroten en de kwaliteit van de diabeteszorg verbeteren. Glucose POCT kan in samenwerking met geaccrediteerde laboratoria of eerstelijns diagnostische centra worden ingezet voor professionele monitoring in de huisartsenpraktijk. Verschillende POCT analyzers zijn hiervoor goed genoeg bevonden. Voor diagnosestelling van diabetes blijft vooralsnog de glucose plasmabepaling in het centrale laboratorium, met nog kleinere foutmarges, nodig.

Conclusie

Gebruik van glucosemeters bestemd voor de consument zijn niet geschikt voor gebruik door zorgprofessionals. Wij raden aan dat zorgprofessionals ook professioneel glucose gaan meten. Hiervoor zijn professionele POCT analyzers beschikbaar. Glucose POCT met goedgekeurde, professionele analyzers en voldoende kwaliteitsborging volgens de hoogste POCT norm heeft de potentie om tot betere, veiligere en meer servicegerichte diabeteszorg te leiden. Voor diagnosestelling blijft vooralsnog een reguliere bepaling in het centrale laboratorium nodig.

Referenties

1. Howick J, Cals JW, Jones C, et al. Current and future use of point-of-care tests in primary care: an international survey in Australia, Belgium, The Netherlands, the UK and the USA. BMJ Open 2014;4:e005611 10.1136/bmjopen-2014-005611
2. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Vierde (partiële) herziening; 2018. www.nhg.org.
3. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. 2011 (http://www.who.int/diabetes/publications/ report-hba1c_2011.pdf).
4. Hopstaken RM. Heeft HbA1c POCT potentie in de huisartsenzorg? Farma Magazine 2019;4;14-6.
5. CLSI document POCT12-A3 – Point of Care Blood Glucose testing in Acute and Chronic Care facilities. Approved guideline – Third edition; 2013.
6. Jansen RT, Slingerland RJ. SKML-Quality Mark for point-of-care test (POCT) glucose meters and glucose meters for home-use. Clin Chem Lab Med. 2010 Jul;48(7):1021-7. doi: 10.1515/CCLM.2010.226.
7. A Practical Guide to Global Point-Of-Care Testing. Chapter 9: Shepard M, Shaw J, Zimmet P. Point-of-care testing for diabetes: glucose.  CSIRO Publishing 2016.
8. Thorpe GH. Assessing the quality of publications evaluating the accuracy of blood glucose monitoring systems. Diabetes Technol Ther. 2013 Mar;15(3):253-9. doi: 10.1089/dia.2012.0265.
9. Gijzen K, Moolenaar DL, Weusten JJ, Pluim HJ, Demir AY. Is there a suitable point-of-care glucose meter for tight glycemic control? Evaluation of one home-use and four hospital-use meters in an intensive care unit. Clin Chem Lab Med. 2012 Nov;50(11):1985-92.
10. Jeong TD, Cho EJ, Ko DH, Lee W, Chun S, Hong KS, Min WK. Large-scale performance evaluation of Accu-Chek inform II point-of-care glucose meters.Scand J Clin Lab Invest. 2016 Dec;76(8):657-663. Epub 2016 Oct 14.
11. U.S. Food and Drug Administration. (2014, September 24). FDA clears glucose monitoring system for use in hospital critical care units [Press release].
12. Point-of-Care bloedglucosemeters, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Circulaire 2008-02-IGZ.
13. Lindemans J, Vroonhof K, Kate J ten, Slingerland RJ, Vermeer HJ. Het gevaar van een sinaasappel. Medisch Contact 2008; 63: 1514-1516.
14. Hopstaken RM, Kleinveld HA , Balen van JAM, Krabbe JG, Broek van den S, Weel J, Slingerland RJ, Ruiter C, Kusters GCM. Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg. NHG, NVKC, NVMM, SAN 2015.
15. Nijpels G, Serree MJ, Dekker JM, Heine RJ. Zelfcontrole door patienten met diabetes mellitus type 2, een jaar na aanvang: gebruikersfouten bij een kwart. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1068-70.

Auteurs:
Rogier Hopstaken; huisarts, innovatiespecialist Star-shl diagnostische centra, Etten-Leur
Robbert Slingerland; laboratoriumspecialist Klinische Chemie Isala Klinieken, Zwolle