Huisartsen weten niet altijd of de kwaliteit van de glucose POCT die zij gebruiken voor hun patiënten voldoet aan de daarvoor geldende kwaliteitseisen. Zeker als het een consumentenmeter is, is dit vaak niet het geval. Dat is hen gezien de breedte van hun vakgebied niet kwalijk te nemen, stelt Robbert Slingerland, klinisch chemicus in Isala Zwolle, maar risico’s zijn niet uit te sluiten. Laat je dus regelmatig even over het onderwerp bijpraten door je lokale laboratorium, is zijn devies.
De glucose POCT is in de loop der jaren in de huisartspraktijk wellicht net zozeer gemeengoed geworden als de aloude esculaap. “Iedere huisarts moet zo’n meter tot zijn beschikking hebben bij de verdenking van glucoseproblemen bij een patiënt”, zegt Slingerland. “De techniek is weliswaar een beetje quick and dirty, maar geeft bij de differentiaaldiagnose toch wel een goede eerste indruk. De huisarts heeft zo’n glucose POCT-standaard in zijn tas zitten, voor patiënten die hij thuis bezoekt of wanneer hij bij iemand wordt geroepen die onwel is. In de praktijk is het wellicht de doktersassistente die er gebruik van maakt. Het is immers voor routinecontroles bij mensen met diabetes sterk geprotocolleerd werk, dat kan de huisarts prima delegeren.”
Consumentenmeters veel gebruikt
Bij deze brede toepassing van de glucose POCT is echter wel een kritische kanttekening te maken. Het is nog steeds zo dat veel huisartsen geen professionele POCT gebruiken om de glucosewaarde bij patiënten te meten, maar een consumentenmeter. “Concrete data hierover heb ik niet”, zegt Slingerland, “maar het is wel een al lang bestaand probleem en ik hoor het ook wel van mensen in de dagelijkse praktijk. Hieraan zit natuurlijk wel een potentieel risico. Zo’n consumentenmeter is in principe bedoeld om de waarden bij één individuele patiënt te meten, die wordt dus getest om te zien of hij voor die ene patiënt geschikt is. Maar als een huisarts zo’n meter breder wil inzetten, kan hij dit feitelijk niet doen zonder bij iedere patiënt bij wie hij dit wil doen ook het bloed te testen. Het gaat vaak goed en ik denk ook beslist dat de huisartsen best goed werk doen, maar het gaat toch in één tot twee procent van de gevallen niet goed en daar moet je wel op bedacht zijn. Zeker als het om een patiënt met een slechte perifere doorbloeding of een verminderde nierfunctie gaat, om een patiënt met bijzondere medicatie die de glucosemeting stoort of om een zwangere vrouw.”
Wat verklaart dan dat huisartsen toch op zo grote schaal die consumentenmeters blijven gebruiken? “Voor mij was dat wel een verrassing”, zegt Slingerland. “Maar als je van de industrie te horen krijgt ‘Dit is echt een heel goede meter’, dan gebeurt het blijkbaar toch. En ergens begrijp ik het ook wel. Als huisarts heb je te maken met heel veel ziektebeelden en diagnostische apparaten. Je moet maar net van al die apparaten de achtergrond kennen. De prijs zal op zich geen punt zijn, want huisartsen krijgen de meeste van die meters gratis en betalen alleen wat voor de strips. Aan de andere kant: aan de professionele glucose POCT worden wel hogere eisen gesteld op het gebied van nauwkeurigheid en digitaal kunnen communiceren met de buitenwereld. Die kosten dus ook wat meer.”
Overleg altijd waardevol
De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd heeft al jaren geleden een duidelijk standpunt ingenomen over de normen waaraan een POCT apparaat moet voldoen. “Ik neem aan dat ze daar ook wel met huisartsen over gecommuniceerd heeft”, zegt Slingerland. “Maar als het gebruik van die consumentenmeters al een tijd lang geen zichtbare problemen oplevert, loopt de aandacht voor het onderwerp toch terug natuurlijk. En het effect van incorrecte metingen zie je pas na een aantal jaren terug bij de patiënt. De huisarts wil alleen af en toe weten of de glucosewaarde erg hoog of erg laag is. Maar de reguliere controle door de POH’er moet toch echt wel wat zuiverder. Daar biedt de meting van het HbA1c echter juist vaak weer een uitweg om toch lang uit de problemen te blijven.”
Moet het laboratorium het niet opmerken als er iets niet klopt? “Het is de vraag of het laboratorium het in de gaten heeft”, zegt Slingerland. “En of ze het ten opzichte van andere potentiële problemen als een voldoende groot probleem ziet. Bovendien mag de huisarts altijd zijn eigen afweging maken. Wel stelt de richtlijn van de NVKC over de toepassing van POCT in de eerste lijn dat er overleg tussen beide partijen dient plaats te vinden. En het laboratorium kan de huisarts ook actief adviseren natuurlijk. Het kan niet afdwingen dat de huisarts een professionele glucose POCT gebruikt natuurlijk, maar als de huisarts een probleem signaleert, kan hij ook zelf contact met het laboratorium zoeken. De mate van contact zal van regio tot regio verschillen stel ik mij voor. Hier in de regio Zwolle is dat al jaren goed geregeld, maar in andere gebieden is dat mogelijk anders. Het is zeker geen onwil van de huisartsen, het is best een technisch onderwerp en het is zo’n breed veld waarin ze zich begeven.”
Controle door het laboratorium
“De meeste meters die in Nederland op de markt komen, zien we hier in ons laboratorium”, zegt Slingerland, “zowel de professionele meters als die voor thuisgebruik. In het verleden moesten meters een TüV-keurmerk hebben. Nu is er een consensusafspraak van Diabetes Vereniging Nederland, de Nederlandse Diabetes Federatie, Diagnet, het ministerie van VWS en de groothandels. De hierin vastgelegde afspraak is dat alle meters die op de markt komen nog een keer door ons laboratorium tegen het licht worden gehouden om te bezien of ze voldoen aan de kwaliteitseisen die de fabrikant heeft omschreven. Zoveel meters zien we hier echter niet meer de revue passeren en we hebben er ook niet goed zicht op of toch meters op de markt verschijnen. Daar moeten we dus maar weer eens over aan de tafel met elkaar. Als zorgverzekeraars een bepaalde meter niet vergoeden, kan iemand die immers nog steeds gewoon via internet kopen. Dat is een terrein waarop we geen zicht hebben en waarover we dus ook geen voorlichting kunnen geven.”
De jaarcontrole van de patiënt is een goed moment om de zelftest die hij gebruikt te vergelijken met de uitslag die de professionele glucose POCT geeft. Dat gebeurt ook zeker, stelt Slingerland. “En het is ook waardevol”, zegt hij. “Het is altijd mogelijk dat de meter die de patiënt zelf gebruikt door veranderingen in zijn lichaam op enig moment niet meer bij zijn actuele situatie past.”
Strengere Europese regelgeving
Voldoen alle op de markt beschikbare professionele glucose POCT aan de NACB/ADA 2011 criteria? “Dat zijn slechts één van de vele criteria voor professionele meters”, zegt Slingerland. “Bovendien onderwerpen laboratoria professionele meters die ze overwegen te gaan gebruiken ook zelf nog aan een kritisch onderzoek om te bekijken of ze in hun setting naar behoren functioneren. Juist daarom hebben we die consensusafspraak om dat ook voor consumentenmeters te doen. Er zitten dus wel veiligheidskleppen in, maar zoals ik al aangaf zijn die nooit honderd procent.”
Laboratoria hebben steeds meters op de markt zien komen die niet presenteerden zoals de informatie van de fabrikant aangaf dat ze deden. Wat dit betreft is het goed dat de Europese regelgeving die de eisen beschrijft waaraan medische hulpmiddelen moeten voldoen om op de markt te mogen komen, de Medical Device Directive, wordt vervangen door de strengere Medical Device Regulation. “Dat is ook voor de industrie zelf goed”, zegt Slingerland, “want als minder goede meters op de markt komen die toch afzet vinden omdat ze veel goedkoper zijn, dan heeft de industrie daar zelf ook last van. Toch zullen financiële overwegingen sommige fabrikanten altijd uitdagen om de ondergrens van de kwaliteitseisen op te zoeken. Dat kan in kleine dingen zitten, niet acht maar vier seconden meettijd bijvoorbeeld zodat je kunt zeggen dat jouw meter de snelste is. Voor de patiënt en ook de huisarts kan het moeilijk zijn om af te wegen welke invloed dit heeft op het meetresultaat. Juist daarom doe ik graag de oproep aan huisartsen: onderhoud regelmatig contact met je lokaal laboratorium en laat je even bijpraten over de laatste stand van zaken op het gebied van glucose POCT. Het komt de zorgvuldigheid van je werk ten goede.”
Tekst: Frank van Wijck
