Gelre Ziekenhuizen
Foto: Medische fotografie Gelre ziekenhuizen
Trombosepatiënten met vitamine-K-antagonisten meten en doseren steeds vaker zelf dankzij INR-POCT. De apparaatjes voor thuisgebruik zijn nog steeds in opkomst, maar dat gaat waarschijnlijk veranderen door de ontwikkelingen in de trombosezorg. Laboratoriumarts Henk Adriaansen van Gelre Ziekenhuizen blikt alvast vooruit op de veranderingen in de komende jaren.
De afgelopen 70 jaar hebben vitamine-K-antagonisten hun dienst bewezen in de antistolling. De Nederlandse trombosediensten zijn uniek in de wereld door de goed georganiseerde zorg hieromheen. Sinds het begin van de deze eeuw hoeft een deel van de patiënten niet meer naar de dienst te komen voor het meten van de stollingswaarde. Zij hebben een INR-Point-of-Care-test apparaat voor thuisgebruik. Ook Henk Adriaansen, laboratoriumarts en hoofd van de trombosedienst van Gelre Ziekenhuizen startte in 2001 met de uitgifte. Hij verwachtte dat 10% van de patiënten met VKA’s zou overstappen. Inmiddels doet een derde zelf de monitoring of heeft hulp ingeschakeld van de partner, een familielid of de thuiszorg. “Dat heeft duidelijke voordelen”, vindt Adriaansen, “zoals het gemak voor de patiënt die nergens naar toe hoeft en op een zelfgekozen moment kan meten. Maar het belangrijkste argument is dat zelfmonitoren zich vertaalt in meer betrokkenheid. Deze patiënten zien direct hun INR en een deel van de patiënten maakt zelf een doseerschema. Dat vind ik een heel belangrijke stap bij het zelfmanagement. Uit studies is gebleken dat bij de zelfdoseerders de minste complicaties optreden.”
Adriaansen erkent dat zelfmonitoring niet voor iedereen met VKA’s geschikt is. Hij denkt dat de groei van de eerste jaren zich niet oneindig zal doorzetten, wat vooral te maken heeft met de leeftijdsverdeling van deze patiënten. In zijn eigen regio (Apeldoorn en Zutphen) vergleek hij de leeftijdsverdeling van patiënten met VKA’s uit de jaren 2013 en 2020. In 2013 bleek de grootste populatie van mensen met een VKA te vallen in het cohort 75 tot 80 jaar. In 2020 was de grootste groep tussen de 80 en 85 jaar oud. “De populatie VKA-gebruikers vergrijst en er komen veel minder jongere mensen bij. Patiënten met een VKA zijn gemiddeld dus steeds ouder. Die zijn niet allemaal warm te krijgen voor zelfmanagement.” Over het geheel genomen zijn de zelfmanagement-patiënten zeven jaar jonger dan de reguliere patiënten.
INR-POCT op de trombosedienst
Bij de trombosediensten neemt het aantal patiënten snel af door de opkomst van DOAC’s sinds 2013. Adriaansen vraagt zich hardop af voor hoeveel patiënten de trombosedienst in de toekomst nog nodig is. “In het begin daalde het aantal met 5 tot 10% per jaar, de laatste twee jaar is dat 15% per jaar. Daar zijn drie redenen voor: ze stappen over bij de cardioloog of internist, veel nieuwe patiënten krijgen een DOAC en door die eerdergenoemde vergrijzing.” Patiënten voor wie VKA’s nog steeds eerste keus zijn, hebben een specifieke indicatie, zoals een kunstklep in het hart, of er is sprake van een slechte nierfunctie. Anderen kunnen niet tegen bepaalde medicijnen of zijn zwanger. “En er zijn ook patiënten die tevreden zijn met het zelfmanagement, omdat dat voor hen een gevoel van zekerheid geeft.” Hij schat in dat er in 2025 nog ongeveer 50.000 mensen in Nederland VKA’s gebruiken. Ooit waren dat er een half miljoen.
Aangezien zelfmanagement gekoppeld is aan het slikken van VKA’s, zal het gebruik van INR-POCT bij de patiënt thuis na de aanvankelijke toename, logischerwijs ook langzaam weer afnemen. Bij een aantal trombosediensten is het gebruik van INR-POCT echter juist toegenomen. Adriaansen vertelt dat bij de trombosedienst Apeldoorn-Zutphen en de trombosedienst Hilversum de medewerkers een POCT apparaat gebruiken om ook bij de reguliere patiënten de INR uit een vingerprik te bepalen. De apparaten zijn iets groter dan de thuisvarianten en speciaal voor professioneel gebruik. Dit gebeurt bij meer trombosediensten in Nederland. “Ook als patiënten niet zelf meten, helpt een INR-POCT meting om de betrokkenheid bij de eigen behandeling te vergroten. Het punt is namelijk dat je de uitslag meteen ziet. Als je iemand later op de middag belt met een te lage INR, zegt die vaak trouw zijn medicijnen te slikken. Heb je direct de uitslag, dan komt er een gesprek op gang en blijkt iemand bijvoorbeeld wel eens zijn medicijnen te vergeten.”
Toekomstbestendige trombosezorg
Nu de omvang van de afzonderlijke trombosediensten afneemt, klinkt de roep om verandering. Adriaansen: “Trombosediensten worden kleiner, maar daar hoeven we niet zielig over te doen. We moeten wel kijken hoe we trombosezorg van hoge kwaliteit kunnen blijven leveren.” Dat betekent samenwerken met de buren of diensten samenvoegen. Tegelijk krijgen huisartsen een grotere rol. Ziektekostenverzekeraars en de Nederlandse Federatie van Trombosediensten nemen het voortouw in deze ontwikkeling. Adriaansen werpt zich op als trekker van de nieuwe antistollingszorg in het midden en oosten van het land. “We willen hier in de regio het inhoudelijke deel van de zorg onderbrengen bij een stichting, het Regionaal Antistollingscentrum Midden Oost Nederland (RAMO). Van daaruit zullen dan artsen en doseeradviseurs werken. Bij een aparte trombosedienst zijn steeds minder patiënten om te doseren, terwijl de arts wel de hele dag aanwezig moet zijn om vragen te beantwoorden. Diezelfde arts zou ook de doseringen van meerdere lokale trombosediensten kunnen doen. Het centrum zal ook de contacten met stollingscommissies, zorgketens en huisartsen onderhouden. De INR laten we lokaal bepalen, dus op de lokale trombosedienst, bij de huisarts of thuis.”
Adriaansen ziet ook de veranderingen waar huisartsen mee te maken krijgen en probeert ook die verschuiving op te vangen met het RAMO. “Bij alle vormen van antistolling moet je het echt samen doen. Op papier gezien is antistollingszorg niet zo moeilijk. Bij VKA hebben we de INR, die tussen de 2 en 3 of soms tussen 2,5 en 3,5 moet zitten. Voor de DOAC’s is er geen eenvoudige analyse. Bij alle antistollingsmedicijnen hebben we in meer of mindere mate te maken met interfererende omstandigheden, zoals een verandering in het dieet, een nieuw medicijn dat de patiënt moet gaan slikken, een ingreep, comorbiditeiten of een complicatie. Als mensen ouder worden gaan die interferenties zwaarder wegen. Trombosediensten zijn hier voor de VKA’s helemaal op ingericht. Dat hele systeem ligt niet 1-2-3 bij de huisarts. Het is aardig wat extra werk voor huisartsen. Die zien dat niet altijd zitten.” Volgens Adriaansen hoeft ook niet de hele zorg bij de huisarts en de medewerkers van de praktijk neergelegd te worden. “De VKA-begeleiding kan door een regionaal antistollingscentrum worden gedaan. Dit antistollingscentrum is ook kenniscentrum voor alle typen antistolling. Afhankelijk van de behoefte kan het antistollingscentrum de huisarts adviseren, ondersteunen en eventueel werk uit handen nemen. Zo blijven we dichtbij de patiënt”, besluit hij, “maar bundelen we de kennis over goede antistollingszorg.”
De werking van VKA’s en DOAC’s
Hoe Vitamine K-Antagonisten en Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) de stolling remmen, is totaal anders. Vitamine K-Antagonisten (VKA’s) gaan stolling tegen door vitamine K te remmen, dat door de lever wordt gebruikt bij de productie van de stollingsfactoren II, VII, IX en X. Bij remming zullen deze factoren daardoor op een niveau van 25-30% van het normale niveau blijven. In de stollingscascade zal uiteindelijk minder fibrinogeen worden omgezet in fibrine, waardoor de stolling geremd is. Allerlei factoren kunnen interfereren met VKA’s, zoals een ander eetpatroon, ziektes van de lever, bepaalde medicijnen, diarree en andere darmaandoeningen. Monitoring met behulp van INR-metingen is noodzakelijk om de werking van vitamine K en de VKA’s in het gewenste evenwicht te houden. Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC’s), ook wel NOAC’s genoemd, werken direct op één van de stollingsfactoren in het bloed, bijvoorbeeld op factor X-A. Door een geactiveerde stollingsfactor weg te vangen in het bloed stopt de stollingscascade. Patiënten krijgen een vaste dosis voorgeschreven en hoeven in principe niet gecontroleerd te worden. Er is in veel mindere mate sprake van interfererende omstandigheden. De werking van de verschillende DOAC’s is even goed of net iets beter dan die van VKA’s als het gaat om het voorkomen van herseninfarcten en bloedingen.
Tekst: Pauline van Schayck
